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    一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT—D的护理

    作者:佚名来源:未知时间:2019/09/10

    丁桂林等

    【摘 要】目的:探讨扩心病患者在抢救并行CRT-D术前,中,后的护理要点。方法:2015年4月,我科采用药物和介入手术治疗扩心病并安置三腔起搏器患者,针对相关护理问题采取具体措施。结果:患者术后随访心慌胸闷症状好转,术后无并发症。结论:护士应迅速抢救,正确评估患者心理问题,沟通并规范术前,中,后护理,是保障手术成功,增加患者生活质量。

    【关键词】扩张型心肌病;CRT-D;抢救;护理;健康宣教

    扩张性心脏病(dilated cardiomyopathy,DCM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩期功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭,是心血管病的重要死亡之一。病因迄今不明,除特发性、家族遗传性外,近年来认为持续病毒感染是其重要原因,持续病毒感染对心肌组织的损伤,自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病。临床上治疗主要扩血管药物,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,β受体阻滞剂等长期口服,不但能控制心衰而且还能延长存活时间。但对一些重症晚期患者;左室射血分数(LVEF)〈30%和NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级,QRS增宽大于120ms;研究已经证实,心脏在同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)可改善心力衰竭患者的临床症状,植入式心脏复律除颤(implanp cardiac defibrilla-tor,ICD)能有效预防心脏性猝死[1-3]。因此植入具有CRT和ICD双重功能的装置(CRT-D)已成为扩张型心肌病患者的最佳治疗方案。2015年4月,我院心内科成功安置1例心脏三腔CRT-D起搏器,现将有关护理体会报道如下:

    1 病例介绍

    患者:男,57岁,因反复心慌,胸闷9年,再发加重1周于2015年3月29日入院。T36.2℃ P80次/分R19次/分BP98/70mmHg.意识清楚,9年前开始在活动后出现心慌、胸闷、气促,严重时气喘、呼吸困难,下肢浮肿等心衰表现。夜间不能平卧,无头晕、黑蒙、晕厥及视物旋转。血BNP2410pg/ml↑,心超示左心室增大,二尖瓣主动脉瓣反流(LVD70mm,LVS62mm,LA49mm,EF24%),肺动脉高压(中度);动态心电图示窦性心律,频发房早,频发室早(6816个),短阵室速(81阵),ST-T变化。诊断:扩张型心肌病 心功能Ⅳ级 频发室早 短阵室速。医嘱予药物控制心衰,胺碘酮口服,因行CRTD术,故暂停拜阿司匹林。2015-04-06患者行CRT-D植入术,术后T36.2℃ P72次/分 R19次/分.BP100/70mmHg,术后第8天植入起搏器囊袋切口拆线,术后第14天出院。

    2 护理要点

    2.1 抢救护理

    (1)患者诉心慌、胸闷,急查血BNP示2410pg/ml↑,遵医嘱予NS20ml+西地兰0.2mg静推,NS10ml+托拉塞米20mg静推,患者仍诉心慌、胸闷,心率90次/分,听诊心律不齐,每分钟可闻及早搏5次/分左右,心尖区可及3/6级收缩期杂音,心界扩大,腹软;神经系统未见异常,遵医嘱予胺碘酮0.2g口服,NS10ml+托拉塞米10mg静推,患者诉心慌、胸闷较前好转,患者又诉小腿抽搐,遵医嘱NS10ml+葡萄糖酸钙20ml静推。床边备好急救药品和除颤仪,吸引器等抢救器材,积极配合医生进行抢救,快速给予静脉用药,参加抢救护士进行合理分工,相互协作,服从指挥,有条不紊,执行医嘱并做好抢救用药记录及时补记护理记录。

    (2)密切监测生命体征变化,入CCU病房,专人护理,持续心电,血压,氧饱和度监测,关注心电图 以及病人意识,呼吸,血压,瞳孔,尿量等的变化。准确记录液体出入量,防止电解质紊乱。

    (3)患者心慌、胸闷时,给予高枕卧位,氧气3L/min持续吸入,床栏使用中,床边备心电监护。注意观察患者心率、心律、ST段,血氧饱和度,有无室早室速等。

    (4)患者心慌、胸闷症状好转后,应根据心功能分级指导活动量,留陪客一人,予控制心室率(美托洛尔,稳心颗粒)、控制心衰(利尿剂,地高辛)等药物知识宣教。完善后决定符合植入CRT-D指征,密观病情变化。

    2.2 术前护理

    (1)做好心理护理:护士主动与患者及家属沟通,讲解安装起搏器的必要性,通过各种卡片,图谱向患者讲解手术的大致过程及安装起搏器的型号,价位,使用寿命。使患者了解有关知识,明白手术的重要性,以减轻患者的思想负担,并说明此项手术的安全问题及有关并发症。

    (2)积极完善术前各项化验检查,术前3天停用阿司匹林,做好皮肤准备,训练床上大小便,术前排空膀胱。

    (3)描记心电,记录病人心率,测量生命体征,并做造影剂及抗生素的皮试。

    2.3 术中过程

    在局部麻醉下,经左锁骨下静脉穿刺法送入导管电极分别置入右心房,右心室及冠状静脉窦插入其分支血管起搏左心室,在植入左心室冠状静脉窦内电极之前,先进行逆行造影。了解冠状静脉窦分支血管的情况,所选用的是美敦力导引导管,在PTCA导丝指引下,将左室电极定位在后静脉。右室电极导线至右室心尖部。右房电极至右心耳,测试起搏参数后,固定电极。连接电极线至起搏器缝合左胸前皮下囊袋。一般起搏器手术需要1.5-3小时,值得注意的是右心室和左心室电极的头端尽可能距离最大,以利于植入参数设定。

    2.4 术后护理

    (1)体位及活动,术后患者卧床3天,平卧24小时,限制左上肢活动,禁止右侧翻身,手术囊袋切口0.5Kg盐袋压迫切口10小时,盐袋包裹松紧应适宜,以便于局部贴近皮肤,达到良好的压迫止血效果。24-48小时可取半卧位,72小时后允许下床在室内轻度活动,活动应循序渐进,避免过度,以免造成电极的脱位,并使患者及家属有足够的重视。一周拆线后可加大幅度做抬臂、扩胸或爬墙等运动,直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂。尽量恢复正常肢体功能是提高患者术后生活质量的保证。

    (2)术后给予低盐低脂,富含蛋白质和纤维素的清淡易消化食物,保持大便通畅,日常大便干燥的患者可适当给予缓泻剂,避免用力排便导致电极脱落。

    (3)术后心电监测。严密观察患者心率、心律、起搏器工作状态,起搏信号有无脱落等。如发现室性心律,心房颤动等及时报告医生处理。同时注意询问患者安装起搏器后有无不适感。

    (4)皮肤的护理。术后次日切口换药时注意观察皮肤的色泽及局部有无血肿现象。重点要观察伤口有无出血。一周内每天给患者换药。术后常规抗生素预防感染,麻醉开始时使用,以免防止伤口感染及全身感染。7-10天拆线。

    3 健康指导

    (1)重视术后随访,出院后半年内每1-3个月随访一次,情况稳定后每半年随访一次,接近起搏器使用年限应缩短随访时间。

    (2)自查自测心率每日2次,每次至少3分钟,求其平均值并做记录,每分钟少于设置频率10%或出现安装起搏器前症状,应及时到医院就诊。

    (3)患者出院后应随身携带起搏器识别卡,写明个人资料,安装起搏器的时间,产品型号,起搏方式,预制频率等,以便就医或通过机场安检门时顺利通过检查。

    (4)避开磁场和高压电的高压电缆、核磁、激光、理疗、电勺设备等。接听手提电话时应离起搏器15厘米以上。家用电器一般不影响起搏器工作,但患者一旦接触某种环境或电器后出现头晕、胸闷等不适,应立即离开现场或不再使用该种电器。

    (5)注意保持起搏器埋置处皮肤干净清洁,避免碰撞。洗澡时勿用力擦揉,以防起搏频率加速。

    (6)建立良好的生活习惯戒烟酒,保持乐观的情绪,避免激动,适当参加体育锻炼,防止受凉。人工起搏器的安装只是解决了心率的问题。患者本身若有心脏病或心功能不全应根据病情坚持用药,从而提高患者的生活质量。[4]

    4 小结

    起搏器植入术发展迅速的今天,对患者的精心护理和适当的健康指导尤为重要,这就要求护士不断更新护理理念,探索新的护理及指导方法,从而使患者早日康复并提高患者的生活质量。

    参考文献

    [1]Buiton AE,LeeKL,Fisher JD.etal A randomized study investigators[J].Nengk.J Med,1999,341:1882-1890.

    [2]Mushlin AI,Hall WJ,ZwanzigerJ,et al.[J].Multicenter automatic defibrillator implantable trial Circulation,1998,97:2129-2135

    [3]Kuck KH,CappatoR,SiebelsJ,et al.Randomized[J].Circulation2000, 102:748-754

    [4]刘森玲,李卫华,高佩音等.安置永久起搏器病人出院前的健康指导[J].现代医院,2005(11):73-74.

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