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    白癜风诊治的临床经验

    作者:佚名来源:未知时间:2019/09/10

    闵仲生

    白癜风,中医称为白癜或白驳风,是一种常见的色素障碍性皮肤病,易诊难治。白癜风男女均可发病。肤色越深发病越多,如美国发病率不足1%,而印度高达4%,我国患病率在0.1%~2%。无明显性别差异,各年龄组均可发病,但以青少年好发。发病年龄在20岁以内者约占半数。

    隋代的《诸病源候论·瘿瘤等病诸候·白癜候》曰:“白癜者,面及颈项、身体皮肉色变白,与肉色不同,亦不痒痛,谓之白癜。”对皮损特征的认识与现代医学基本相同。

    白癜风的病因和症状

    白癜风的西医发病机理至今未明,目前多认为白癜风是一种受多种遗传基因和多种环境因素影响的复杂疾病。主要有免疫损伤学说,认为白癜风患者的体液免疫、细胞免疫、细胞因子及其受体功能异常,同时自身免疫耐受状态亦被破坏,临床上可检出多种自身抗体或伴有自身免疫性甲状腺炎等其他自身免疫疾病;氧化应激学说,认为氧化应激平衡是人体自稳机制之一,但冗余的氧化应激产物可破坏黑色素细胞,抑制细胞内黑素合成酶,甚至可对黑色素细胞直接产生毒性作用,从而影响黑素代谢及黑色素细胞的存亡;神经化学因子学说,认为精神紧张诱导神经递质儿茶酚胺类物质释放增多,竞争性地抑制了酪氨酸和多巴代谢成黑色素;黑色素细胞经皮丢失学说,推测认为由于黑色素细胞与表皮基底膜、角质形成细胞内在的粘附缺陷,致黑色素细胞穿越表皮而丢失,进而黑色素细胞在皮损中减少或消失。

    白癜风皮损为局部色素脱失斑,常为乳白色,也可为浅粉色,表面光滑无皮疹。白斑境界清楚,边缘色素较正常皮肤增加,白斑内毛发正常或变白。病变好发于受阳光照射及磨擦损伤部位,如面部、上腿部、颈部、前臂伸侧及手背部、腰腹及骶尾部、腋下及阴部、肘膝关节等。病损分布对称分布,按神经节段(或皮节)单侧分布或泛发。口唇、阴唇、龟头及包皮内侧黏膜受累,视网膜、脉络膜及软脑膜黑色素细胞不受累。约20%患者的白斑对紫外线高度敏感,日晒后白斑快速发展。机械性刺激及其他局部刺激可诱导白斑发生,称为同形反应。白斑数目不定,多数病例表现为白斑逐渐增多、扩大,相邻白斑融合为不规则的大片状,甚至泛发全身。本病多无自觉症状,少数患者在发病前或同时有患部局部瘙痒感。

    白癜风常伴其他自身免疫性疾病,如糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺功能不全、恶性贫血、风湿性关节炎、硬皮病、特应性皮炎、斑秃等。

    诊断需排除泛发性斑状色素减少症、炎症后色素减退斑、斑驳病、特发性色素减退斑、白色糠疹、无色素性痣和贫血痣等皮肤病。

    皮肤科常用Wood灯检查白斑区,可见亮白色荧光。近年来对诊断不明者还可同时进行激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)检查,辅以诊断。

    根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论,将白癜风分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。

    节段型白癜风 沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段),单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布。

    非节段型白癜风 包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片,面积为1~3级;泛发型为白斑面積4级(>50%);面肢端型指白斑主要局限于头面、手足,尤其好发于指趾远端及面部腔口周围,可发展为散发型、泛发型;黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位,可发展为散发型、泛发型。

    混合型白癜风节段型和非节段型并存。

    未定类型白癜风指非节段型分布的单片皮损,面积为1级。

    白斑面积(手掌面积约为体表面积1%):1级为轻度,<1%;2级为中度,1%~5%;3级为中重度,6%~50%;4级为重度,>50%。

    白癜风的治疗

    白癜风的治疗应在专业的皮肤科医生指导下进行。由于治疗周期长,患者坚定治疗信心及良好的依从性尤为重要。

    进展期白癜风(1)未定类型(原称局限型):可外用糖皮质激素(简称激素)或钙凋神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度的光敏药,如低浓度的8-甲氧沙林(8 MOP);维生素D3衍生物;局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB-UVB)、308纳米准分子激光及准分子光。对于快速进展期,可系统用激素。另外,系统激素治疗也常常用于合并某些自身免疫性疾病的患者,(2)非节段型与混合型:进展较快,考虑系统用激素、中医中药、NB-UVB、308纳米准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激而致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。(3)节段型:参考进展期未定类型治疗。

    稳定期白癜风 (1)未定类型(原称局限型):外用光敏剂、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑色素细胞移植;局部光疗参考进展期未定类型。(2)非节段型与混合型:光疗(如NB-UVB、308纳米准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑色素细胞移植(暴露部位或患者要求)。局部外用药参考稳定期未定类型。(3)节段型:自体表皮移植或黑色素细胞移植(稳定6个月以上),包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑色素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。

    中医认为白癜风病因病机是风湿外侵、气血失和、肝肾阴虚、气滞血瘀,或血热夹风、脾胃虚弱所致。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。辨证治疗进展期以驱邪为主,疏风清热利湿、疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,还可根据部位选择相应中药。

    “毫火针疗法”是近年来中医治疗白癜风的新临床实践,对稳定期的未定类型、节段型、散发型白癜风有一定的疗效。

    常用外用中药有补骨脂酊、复方卡力孜然酊等,内服中成药有白驳丸等。需要注意的是,对含有中药黄药子等易于造成肝功能损伤的中成药如白蚀丸等,需在服药期间进行肝功能检测,不能长期用药。

    白癜风患者大多可保持正常饮食,所谓某些水果、蔬菜能导致白癜风毫无科学根据,但应避免大量维生素C的摄入。轩辕书社

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