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    有害无益的过度治疗

    作者:佚名来源:未知时间:2019/09/10

    金昌凤

    说起过度治疗,可能不少人至今还记得几年前哈尔滨一起轰动全国的“天价医药费”案,74岁的翁先生因恶性淋巴瘤并发症被送进一家三甲医院。在67天住院时间里,患者家属向医院缴纳了139.7万多元医药费,加上医生建议的自购药等,总医药费超过了500万元。尽管付出天价医药费,老人还是撒手人寰。

    案件经媒体曝光以后,纪委、卫生部门等纷纷介入调查处理,这是一起典型的严重损害群众利益的违纪、违法的过度治疗案件。于是,医院领导和有关医务人员都受到了处分。

    有专家指出,我国恶性肿瘤过度治疗的现象在各地、各级医疗机构普遍存在。比如,按照美国肿瘤治疗指南,晚期肺癌患者或者手术后肺癌患者,化疗周期一般不应超过4~6个。可是在我国,长达10个甚至20个周期化疗的现象并不少见。按照美国的这一治疗指南,年龄超过60岁,已达到ⅢA期的肺癌患者,不宜进行放射治疗。因为这些患者免疫力极弱,如经放射治疗,很容易出现放射性肺炎,将加速患者死亡。

    但在我国,对70岁甚至80岁以上的患者进行放射治疗的也比比皆是。这是极不正常的现象。还是前面提到的那家哈尔滨三甲医院,曾经给一位82岁的白血病患者化疗。医生云:得了血癌,没做过化疗岂不可惜?患者和家属哪里明白其中的利害,化疗药物使用的第二天,老人半边身子就不会动了,十多天以后去世……

    有的专家指出,目前癌症患者大致可以分为“三个”三分之一:三分之一可算属于正常治疗;三分之一被过度治疗治死了;还有三分之一患者听说患了绝症被吓死了。过度治疗问题也是人命关天,不可忽视。临床上恶性肿瘤的过度治疗现象主要表现为医院及治疗标准、扩大手术范围、医用材料过度浪费及过度医疗保健等。

    有的医生指出,近年来抗肿瘤新药、新设备和新治疗方法的问世在一定程度上给恶性肿瘤患者带来了福音。然而,为了获得更大的经济利益,医生和医院往往倾向于放弃传统的治疗手段而去追求技术尚不成熟、疗效尚不确切、费用较高的新方法、新药物。即使是经典治疗方案,不少医务人员亦热衷于尽可能地使用新药,扩大适应症,延长疗程。其中包含的利益驱动既隐蔽又似乎合情合理——疗效明确的药物不良反应也很明确,使用时可能对患者不安全,经济效益也较低;而疗效不明确的药物不良反应多较小或尚不明确,往往具有高额的经济回报。结果,没有相应治疗效益的过度治疗往往占了治疗费用的一半以上,有的甚至比有效治疗的费用高出数倍。这种现象在一定范围内广泛存在,导致恶性肿瘤过度治疗在临床上泛滥。

    另外,肿瘤患者综合治疗的过度现象也比较普遍。将手术、放疗、化疗、生物治疗、中医中药等方法综合起来治疗,一直被认为是恶性肿瘤治疗的有效方法。但是,综合各种方法的治疗并非对所有患者都适用,相当多的患者并不能从中受益。以消化道肿瘤为例,研究表明,胃癌辅助治疗的结局并不令人满意。前瞻性、随机性的多药化疗研究结果显示,5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素(FAM方案)并无延长生存期的作用;欧美的类似研究亦不能证明辅助性化疗对进展期胃癌有效。尽管如此,胃癌患者术后接受长期化疗的现象仍随处可见。虽然结直肠恶性肿瘤对化疗和放疗比较敏感,但目前直肠癌全系膜切除术(TME)患者术后局部复发率只有5%~10%,如果所有患者术后常规接受放(化)疗,意味着90%~95%的患者在进行过度治疗。如果将化疗有效率最高为50%考虑在内,受益者则更是少之又少。广大患者却因此承担着不必要的风险和经济负担。另一方面,大肠癌的化疗目前认为只有亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶、草酸铂、伊立替康等方案被证实有治疗价值,中药、基因药物或细胞因子等几乎没有独特的单药疗效,但后者的临床应用仍相当广泛。

    据专家介绍,恶性肿瘤过度治疗的问题日益引起医学界和社会各界的重视。有人认为,对晚期恶性肿瘤患者应该实行对症治疗、姑息肿瘤病灶存在的治疗方式,争取带癌长期生存;但如果过度治疗,对晚期恶性肿瘤患者来说无异于雪上加霜。常常可以见到,恶性肿瘤患者的死亡不是因为肿瘤本身造成的,而是由于过度的、“积极的”杀伤性治疗所致。例如,肝癌合并腹水、黄疸患者,如果仍然采用手术和化疗药物介入治疗,结果可能导致患者肝功能衰竭而死亡。还有肺癌患者肺气肿、淋巴结转移,肺叶切除后再化疗,结果患者可能呼吸衰竭更严重;白细胞过低仍然坚持高强度化疗,结果患者骨髓衰竭,合并感染高热而死亡等等。

    一位医生透露,目前他所在的医院,除产科外,所有科室都在收治肿瘤患者,我国癌症患者逐年增多,医院的肿瘤治疗“一派繁荣”。如果患者诊断出患有恶性肿瘤,除少数因经济或健康状况太差无法治疗外,绝大多数一定会积极接受治疗。医生如果出于利益的原因,或者是对这种恶性肿瘤治疗认识不够专业等原因,建议患者接受他们安排的过度治疗,患者和家属很难拒绝。

    俗话说,病急乱投医。很多患者及家属对恶性肿瘤过度治疗不但不会拒绝,还可能会支持这种治疗。在患了绝症十分绝望之时会不惜一切代价去治疗,只要有一线希望就积极配合,认为只有手术“根治”才能万无一失;认为放疗、化疗多多益善,只有好药、贵药、进口药才能有效,即使最后仍无回天之力,也尽了力,对得起患者了。在这种情况下,医生通常也会“尊重”患者的意见,在知情者同意的情况下进行过度治疗。恶性肿瘤过度治疗不仅仅是医院和医生的问题,也是医患双方的问题,患者及家属也有一定责任。

    随着科普知识的普及,信息资源的不断扩大,患者和家属从各方面获得的医疗信息也越来越多,使得没有医学基础的他们对临床医疗处于一知半解的状态,加上法律意识增强,媒体的负面报道也在不断充斥耳目,很多患者在就医一开始就充满了警惕与疑问,医患关系非常紧张,医生稍有不慎就会被患者质疑,此时医生多采用大量的检查、化验以确保诊断准确无误、用“宁左勿右”的治疗去避免患者及家属误解医生不负责任、不给予积极治疗而产生纠纷;其次是部分临床医生对肿瘤的认识不足,对癌前病变、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤存在认识上的混淆,在制定治疗方案时,往往过于注重对恶性肿瘤的彻底杀伤或根治,从而导致手术范围扩大化,放、化疗疗程过长,剂量过大。另外,还存在少数医生医德低下,无视患者的痛苦,为追求经济效益而不断推荐昂贵的检查及治疗方法;或为了自己的科学研究、课题项目诱导患者采用尚未成熟的治疗方式。上海中医药大学何裕民教授认为,恶性肿瘤治疗要做到“以人为本”,要以最大限度延长患者生命、提高生存质量为终极目的。对晚期恶性肿瘤患者应该针对病情,采取不同的对症治疗方法,以改善症状,减轻痛苦,让患者与癌“和平共处”,从而达到延长寿命,提高生存质量的目的。对待恶性肿瘤患者,目前治疗手段主要是手术、放疗和化疗,被称为治疗恶性肿瘤的“三板斧”,但却不一定适合所有的,尤其是晚期恶性肿瘤的患者。让恶性肿瘤患者与癌“和平共处”,是现代医学治疗肿瘤观念的一种根本转变,它以提高临床获益率为根本目的。通俗地讲,就是当恶性肿瘤处于稳定期,即人体内的肿瘤停止生长或生长非常缓慢时,患者就可以和癌“和平共处”,放弃原本打“歼灭战”的战术,和肿瘤打一场以提高自身免疫力为主的“拉锯战”。

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