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    胸闷、胸痛、心慌就是冠心病吗

    作者:佚名来源:未知时间:2019/09/10

    刘祖春

    在门诊我们经常遇到这样的老年人,一旦出现胸闷、胸痛、心慌、心悸等不适,便认为自己得了冠心病,反复求医问药,严重者甚至诱发焦虑、抑郁。实际上,胸闷、胸痛、心慌等症状并非心脏病所特有,其他一些全身疾病,如贫血、胸膜炎等也会引起类似症状。即便上述症状确实为心脏疾病所致,但心脏病的类型很多,治疗方法各不相同,不能一律归因于冠心病。

    那么,一旦出现胸闷、心悸等症状,怎么才能知道是不是冠心病所致呢?

    冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足导致心肌缺血而引起的心肌结构和功能改变。临床上冠心病分为无症状心肌缺血(隐匿型)、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(缺血性心肌病)、猝死5个类型。最常见的类型是心绞痛,最严重的是心肌梗死和猝死。

    初判冠心病,把握两原则

    1.判断症状是否相符

    心绞痛是冠心病的主要临床症状,心绞痛发作时的部位、性质等特点和伴随症状具有重要的诊断价值。

    心绞痛的典型表现为体力活动增加、精神刺激和受寒等心脏负担加重时,出现胸部正中或偏左侧压迫窒息感、闷胀或隐痛,疼痛常放射至左肩、左臂,可伴或不伴有出汗、气短、心悸或头晕等。症状一般持续1~5分钟,休息后可自行缓解;或在舌下含服硝酸甘油,数分钟内即可消失。

    心肌梗死是冠心病的危急症,通常多有心绞痛发作频繁和加重的情况。临床表现为突出胸骨后或心前区剧痛,向左肩、左臂或他处放射,且疼痛持续半小时以上,常伴有气急、头晕、恶心、多汗等,经休息和含服硝酸甘油后不能缓解。

    值得注意的是,部分冠心病患者没有典型症状,尤其是老年人,有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等,极易漏诊或误诊。因此,老年人一旦怀疑自己患有冠心病,一定要及时到正规医院就诊,详细描述不适的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等,以便获得正确的诊断及治疗。

    2.看是否具有高危因素

    冠心病的基础是动脉粥样硬化,而动脉粥样硬化的危险因素是高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、年龄,以及肥胖、缺少运动、遗传等。具有这些危险因素者容易患冠心病。如果一个危险因素都没有,则罹患冠心病的可能性较小。就年龄来说,大多数冠心病发生于40岁以上的中老年人。值得一提的是,女性绝经期前由于雌激素的保护作用,患冠心病的可能性较小。

    确诊冠心病,需走两程序

    1.辅助检查不可少

    辅助检查是诊断冠心病的重要依据,主要有以下几种方法:普通心电图、超声心动图、冠状动脉螺旋CT扫描(CTA)、冠状动脉造影等。

    心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法,使用方便,易于施行和普及。当症状发作时可及时捕捉其变化情况,并能连续动态观察(动态心电图)和进行负荷激发试验(平板运动心电图),以提高其诊断敏感性。

    无论是心绞痛或心肌梗死,都有其典型的心电图变化。那么,冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢?心肌缺血的心电图表现是ST段水平型或者下斜型压低,伴或不伴T波倒置。如果这种表现出现在症状发作时,而经休息或含化硝酸甘油片,症状缓解后恢复至正常或发作前形态,则具有很大的诊断价值。出现急性心肌梗死时,心电图则出现另一特征表现,如异常Q波,ST段弓背向上抬高,T波高尖继而倒置等。

    当然,心电图没有改变并不能排除冠心病,这种诊断的敏感性和准确率约为70%。冠心病在非发作时,约半数以上患者心电图表现为正常,而这些人即使在胸痛发作时也仅有一半出现心电图异常改变。

    超声心动图对冠状动脉血管本身的探测仅限于其近段,且受仪器性能及操作医师技能的影响很大,因而诊断价值有限。

    冠脉CTA检查是通过静脉注射含碘造影剂对冠状动脉进行增强CT扫描,可以反映血管的狭窄和斑块、钙化等情况,对冠心病具有重要的诊断价值。CTA正常者,可以初步排除冠心病;CTA异常者,必要时可以进一步做冠状动脉造影。

    冠状动脉造影是一种有创检查,但这是诊断冠心病的“金标准”,可以清楚顯示冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位和程度等,根据结果制定治疗措施。该检查适合于对经过内科治疗心绞痛仍较重者、胸痛似心绞痛而不能确诊者。必要时,可以同时行支架植入等治疗。

    2.排除其他疾病

    在初步诊断的同时,应对其他可能引起混淆的情况进行鉴别诊断。因为心悸、胸闷等症状可以见于:(1)其他类型心脏病,如高血压性心脏病、心肌病、心律失常等,后者可见于各种器质性心血管疾病,也可以是一种生理性现象;(2)其他器官系统疾病,如感冒、肺部疾病、肝胆疾病、胃肠疾病、甲亢、糖尿病、贫血等;(3)更为常见的是紧张、压力、劳累等引起的焦虑抑郁状态,以及更年期综合征等功能性疾病。

    以胸痛为例,如吸气加重的胸痛则可能是胸膜炎、心包炎、气胸等;持续剧烈胸痛,向背部、上腹部放射可考虑为主动脉夹层;进食及卧位加重的胸痛,应考虑胃食管反流;下胸部、上腹部反复隐痛向背部放射,应排除胆道疾病;体表有压痛的,要注意是否患有带状疱疹、肋软骨炎,以及局部损伤等。

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    心电图轻微异常,不具有诊断价值

    不得不提的是,心电图的轻微异常,不具有诊断价值。不少人没有明显的症状,体检时发现的心电图轻微异常(如轻度ST段改变,T波低平、房性或室性早搏),自认为是“冠心病”。有些非专业的医务人员也存在这一认识误区。实际上,心电图ST-T波改变并非心肌缺血所特有。其他器质性心脏病(如高血压病、心肌疾病、心包疾病)、电解质紊乱、药物影响、饮食及体位改变,都会发生心电图ST-T波改变,也可见于其他系统如胆道、脑部、肺部疾病等患者,甚至亦可见于少数正常人。如有些人心电图发现早搏或者T波低平许多年,也没有出现器质性的心脏疾病。因此,如果这些异常,与胸痛、胸闷症状,以及其他辅助检查没有关联,千万不能随意扣上“心肌缺血或冠心病”的帽子,以免造成不必要的检查、治疗和心理负担。

    当然,也不能对其掉以轻心,如一些冠心病患者没有典型症状,尤其是老年人,有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等,这种情况极易漏诊、误诊。所以,当怀疑自己患有冠心病时,一定要及时到正规医院就诊,并详细描述胸痛的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等,积极配合医生做出正确的分析诊断及治疗。

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