温馨提示:文章最低端有word版免费下载链接参加社会保险(医保)人员情况登记表-社保登记表 参加社会保险(医保)人员情况登记表
社会保险登记证编码: 单位名称:
姓 名 |
| 公民身份号码 |
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性 别 |
| 出生日期 |
| 民族 |
| 缴费人员类别 |
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医疗参保人员类别 |
| 上年月 平均工资 |
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出生地 |
| 婚姻状况 |
| 户口性质 |
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文化程度 |
| 个人身份 |
| 参加工作日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
行政职务 |
| 专业技术职务 |
| 国家职业资格等级 (工人技术等级) |
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离退休 日期 |
| 离退休 类别 |
| 户口所在区县街镇乡名称 | 区(县) 街道(镇、乡) | |||||||||||||||||||||||||||||
户口所在地地址 |
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居 住 地 地 址 |
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居住地邮政编码 |
| 参保人电话 |
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联 系 人 姓 名 |
| 联系人电话 |
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定点医疗机构1 |
| 定点医疗机构2 |
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定点医疗机构3 |
| 定点医疗机构4 |
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定点医疗机构5 |
| 异地安置日期 |
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异地医院全称 |
| 异地医院地址 |
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异地医院邮政编码 |
| 异地医院联系电话 |
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备注:此表作为过录表使用,即进行基本信息的初次填写登记,不作为正式上报表之用。
填写注意事项
1. 红色字体为必填项;
2. 此表格用于医疗新参统人员填写;
3. 定点医疗机构请在北京劳动保障网上查询http://www.bjld.gov.cn/
4. 蓝色字体问提示信息,请按个人实际情况填写;
5. 提交此表请附两张一寸彩色照片。
(打印时,请选择打印第一页即可。)