大型群众性活动安全许可申请表

活 动 基 本 情 况

活动名称

活动地点

活动起止日期

每日起止时间

活动场地总面积

群众活动区面积（固定座位区面积除外）

展位等临时搭建设施所占面积

固定座位额定容量

预计日人流量

拟发售票数

工作人员数

活动内容、

计划方案

（可另附页）

主 办 单 位 情 况

单位名称

负 责 人

职  务

安全责任人

职  务

联系电话

组织保卫

力量情况

承 办 单 位 情 况

单位名称

负 责 人

职  务

安全责任人

职  务

联系电话

场 地 提 供 单 位 情 况

单位名称

负 责 人

职  务

安全责任人

职  务

联系电话

内部保卫机构

电话

保卫机构负责人

职  务

保卫人员数量

机动车停车面积或容量

场馆建筑、消防设施、特种设备安全情况或

年检情况

现场临时建筑设施搭建单位情况

单位名称

企业类型

企业注册号

负责人

职  务

临 时 雇 佣 保 安 员 情 况

受雇单位名称

负责人

职  务

带队负责人

职  务

联系电话

受雇保安员数量

备  注

主  办  单  位  意  见

（盖章）负责人：

年  月  日

承 办 单 位 意 见

（盖章）负责人：

年  月  日

场 地 提 供 单 位 意 见

（盖章）负责人：

年  月  日