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已婚育龄妇女信息卡
编号：
| 持证人姓名 | （女方） | 配偶姓名： | ||||||||
| 出生年月 |
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| 身份证号码 |
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| 户籍地址 |
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| 现居住地址 |
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| 联系电话 |
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| 工作单位 |
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| 婚姻状况 | 初（再）婚：年 日 | 初（再）婚：年 月 日 | ||||||||
| 婚姻变动 情况及时间： | 婚姻变动 情况及时间： | |||||||||
| 民 族 | 文化 程度 | 是否 党员 | 户口 性质 | 本人是否 独生子女 | 民 族 | 文化 程度 | 是否 党员 | 户口 性质 | 本人是否 独生子女 | |
| 汉 | 本科 | 否 | 居民 | 是 | 土家 | 本科 | 是 | 居民 | 是 | |
子 女 情 况（共0个）
| 姓 名 | 性 别 | 孩 次 | 出生年月日 （或预产期） | 接生 医院 | 政策 内外 | 子女 属性 | 出生证号 （或收养证号） | 健康 状况 | 变化 日期 | 变化 原因 |
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| 安排生育一孩时间： 年 月；办理独生子女证时间： 年 月 日 号码： 安排生育二孩时间： 年 月 原因： 注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。 | ||||||||||
| 单位审核意见：
（盖章） 年 月 日
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避孕节育知情选择情况
| 措施种类 | 手术时间 | 手术医生 | 手术地点 | 避孕终止 原因 | 避孕中止 日期 |
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| 开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订： | |||||
| 最近查环查孕情况 | 最近一次查病情况 | |||||
| 时间 | 检查人 | 医院名称 | 结果 | 时间 | 检查人 | 医院名称 |
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| 五期教育 时间 | 青春期 | 新婚期 | 孕产期 | 育儿期 | 更年期 |
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| 参与保险类型： ；投保时间： 年 月；投保金额： |
| 何 地 迁 入 | 迁入时间 | 迁 入 原 因 | 注销类型 | 注销时间 |
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征收社会抚养费情况
| 征 收 理 由 |
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| 征 收 机 关 |
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| 决定书编号 |
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| （有、无）签订分期缴纳保证书 | |||
| 应 征 金 额 | 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥ | ||
| 征 收 时 间 | 已 征 金 额 | 收 据 号 码 | 经 办 人 |
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填表人： 填表时间：