担保人____________________________________(写明名称、住所地等基本情况)。
被担保人__________________________________(写明名称、住所地等基本情况)。
应被担保人_________的要求,________(担保人)为其___________轮____年____月____日________事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为______法院( )____海法限字第____号民事裁定书所确定的基金数额_____________(写明货币种类及金额)及在基金设立期间的利息。________(担保人)保证在贵院分配该笔基金时,按贵院通知,将上述款项一次性汇入指定帐户。
此致
中华人民共和国_____海事法院
担保人__________(盖章)
法定代表人______(签字)
______年______月______日
附:
本样式供担保人为被担保人设立责任限制基金提供担保用。
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