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范本1
居民无犯罪记录证明申请表（A面）
| 申请 人基 本情 况 | 姓 名 | 张媛媛 | 性 别 | 女 |
| 籍 贯 | 湖北 | 联系电话 | 138968xxxx | |
| 身份证号码 | 50022919xxxx | 护照号 | 无 | |
| 工作单位 | 湖北省武汉市大成广告传媒公司 | |||
| 户籍地 | 湖北省武汉市咸丰县活龙坪乡 | |||
| 现住址 | 湖北省武汉市解放路 | |||
| 代理人情况 | 姓 名 |
| 与代理 人关系 |
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| 身份证号码 |
| 联系电话 |
| |
| 用途 |
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| 违法犯罪情况 | 无 | |||
| 申请人承诺 | 我谨声明，我已如实和完整的填写了上述内容，并承诺对填报不实、不完整，以及不按填报用途使用“证明”造成后果，负全部法律责任。
申请人签字： 日期： | |||
| 填表说明 | 1、 户籍住址变动情况专栏请注明具体时间、详细地址、所属派出所； 2、 申请依据及用途专栏请详细写明申请无犯罪记录证明的法律依据、理由及用途； 3、 违法犯罪情况专栏请如实、全面填写违法犯罪情况，包括涉嫌的正在侦查、起诉、审判过程中的的犯罪情况 4、 填报不实的一经发现，公安机关有权终止办理，已经出具证明的，公安机关有权告知有关单位或组织真实的情况。 | |||
居民无犯罪记录证明申请表（B面）
| 延期 调查 审批 | 延长原因：
建议延长（ ）日开展核查。 | |||
| 民警签字：
日期： | 所领导签字：
日期： | |||
| 核查 情况 |
| |||
| 核查 结果 审批 | 民警签字：
日 期： | 派出 所领 导意见 | 所领导签字：
日 期： | |
范本2
| 受 理 人： 受理编号： |
无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表
（*填表前请仔细阅读背后的说明，如实填写各项内容*）
| 姓名 | 王华林 | 性别 | 男 | 出生日期 | 1987年 11月2日 | 国籍 | 中国 | |||||||
| 证件名称 | 身份证 | 证件号码 | 500245965xxxx | |||||||||||
| 居（暂）住时间 | 2012年1 月23日至2014年2月15日 | |||||||||||||
| 户籍地址 | 湖南省长沙市天心区 | 管辖派出所 | 天心派出所 | |||||||||||
| 现住地址 | 广东省广州市滨江小区 | |||||||||||||
| 联系电话 | 手机：138968xxxxxx 固话： | |||||||||||||
| 办证事由 | 申领律师证 | |||||||||||||
| 违法犯罪记录 | （无记录的，请在下面填写“无” ； 如有，请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果） | |||||||||||||
| 1． 无 2． | ||||||||||||||
| 代办人 | 姓名： 身份证号码： | |||||||||||||
| 真实性声明 | 本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。 申办人： 年 月 日 | |||||||||||||
| 以 下 由 办 证 机 关 填 写 | ||||||||||||||
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户籍派出所 意见
| 经核查, 申请人至今未受过刑事处罚.
经办人签名： 联系电话
年 月 日 单位盖章 | |||||||||||||
填表说明
1、“证件名称”：一般应填写身份证，如果没有身份证，可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件；
2、“居(暂)住时间”：本市户籍的，填写户口迁入居住地的日期至当前日期（或迁出的日期），非本市户籍而暂住的，填写暂住的起止日期；
3、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；
4、“曾住地址”：户籍地址变迁的，填写迁入现址前的户籍地址，没变迁的，可不填写；
5、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：申领律师证、从事保安等特定职业；
6、“违法犯罪记录”：如果申请人有违法犯罪记录的，请如实填写并提供相关证明材料。特别注意，如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒，不配合调查的，将被取消申请资格；
7、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。