临床药师运用自己的专业知识与临床相结合 , 参与临床药物治疗和用药监护等相关工作 , 他们指导医师安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物 , 让患者从抗菌药物的应用合理性上享受到更好的药学服务 , 并有效延缓细菌耐药性的产生 ,避免抗菌药物的滥用及不良反应的发生。
1参加卫生部抗菌药物临床应用监测网,建立抗菌药物合理应用各项制度,加强抗菌药物使用监管
临床药师不仅在医院药物管理方面极其重要 , 在抗菌药物治疗规范管理上同时发挥出了极其积极的正面作用。本院从 2012 年 8 月开始参加卫生部云南省分网抗菌药物临床应用监测网云南省分网的监测上报工作 , 获得了大量临床用药数据 , 了解了医院抗菌药应用情况 , 为实施抗菌药管理掌握了第一手资料。通过深入查阅分析病历 , 定期进行点评 ,临床药师对各科室用药情况进行认真分析、点评 , 并将结果及建议反馈给各科室和医务科 , 医院对这些建议高度重视 ；还参与了本院包括抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用实施细则在内的多项药物应用制度的制定 , 使医院对药物的合理使用可监管度大大增加。
2 定期参加临床查房,参与抗感染治疗,规范抗菌药使用,提高抗菌疗效,减缓细菌耐药性的产生
本院有 3 位临床药师每天下临床科室参与查房 , 针对感染性疾病较多的情况 , 总结了各类感染性疾病的治疗方案、常见致病菌的种类分布及耐药性、常用抗菌药特征、用法用量、注意事项等内容 , 为临床医生正确选用抗菌药提供依据。如内科患者 , 男性 , 75 岁 , 因反复咳嗽、咳痰 5 年 , 喘息 2年 , 再发加重 1 个月入院后诊断为 ：①慢性阻塞性肺气肿(COPD)。②慢性支气管炎迁延期 , 入院后 2 次痰培养 , 给予头孢曲松钠 2.0 g 静脉滴注 b.i.d. 抗感染治疗 , 患者诉咳嗽咳痰有所好转 , 肺部啰音较入院时减少。患者诉近日每日午后感下肢抽搐 , 考虑骨质疏松可能 , 患者要求补钙 , 医师给予碳酸钙 D3口服 , 临床药师提醒医生钙剂与头孢曲松有禁忌，医生采纳药师建议 , 换用头孢地嗪钠继续抗感染治疗 , 病情控制可。头孢曲松钠为阴离子 , 极易与阳离子 ( 钙剂 ) 形成不溶性沉淀 , 因此在使用头孢曲松钠期间停用一切含钙制剂 ,以减少发生胆、肾结石病的危险。根据原卫生部 ( 现卫计委 )制定的《抗菌药物临床应用指导原则》中 , 手术预防用药应遵循的原则 ：本院Ⅰ类及Ⅱ类切口手术的预防用药时间都执行术前 0.5~2 h 内给药 , Ⅰ类切口手术使用疗程不超过24 h, 个别情况可延长至 48 h。Ⅱ类切口手术的预防用药时间不超过 72 h, 清洁无污染或轻度污染伤口 , 除非免疫功能低下、高龄外 , 一般不预防用药。如果手术时间超过 3 h, 或失血量大 (1500 ml), 都在手术中给予第 2 剂抗生素。这样抗菌药物的有效覆盖时间就包括整个手术过程和手术结束后4 h。
3 根据抗菌药物和患者的特点制定给药方案,有针对性地选择抗菌药物
抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型两种。时间依赖型药物的疗效与游离药物浓度大于等于感染菌 MIC 的维持时间有关, 因此需要每日多次服药以保证血液内游离药物浓度能维持在 MIC 之上 , 以保证药物疗效 , 弹药注意的是一旦药物浓度过高 , 疗效就不会继续增加反而会带来更多副作用 , 这就需要合理用药 , 此类药物主要包括 – 内酰胺类、青霉素类等。浓度依赖型的药物疗效则与峰浓度 / 感染菌 MIC 的比值和 24h 曲线下面积 /MIC 的比值有关 , 一般给药 1 次 /d, 此类药物包括氟喹诺酮类及氨基糖苷类等。临床药师还要根据患者的个体差异对医师进行用药指导 , 结合患者身体机能、不同体质、不同年龄等因素对给药方式、剂量、途径等给予指导。
4关注抗菌药物不良反应及药物相互作用
很多药物在应用过程中 , 会产生不同的副作用、不良反应甚至毒性反应 , 药师应该及时发现问题 , 提醒医师及患者注意。比如青霉素会导致休克、氨基糖苷类能引起终身耳聋 ,喹诺酮类药物对儿童显毒性 , 可以导致关节病变 ；如临床中发生药物引起的不良反应 , 提醒医生或护士认真提醒药品不良反应报表 ；在药物相互作用上应注意抗菌药物 , 如头霉素类头孢西丁合并氨基糖苷类药合用 , 有协同抗菌作用 , 但合用时可增加肾毒性 ；四环素能使地高辛血药浓度升高 ；-内酰胺类抗生素与抗凝药联用 , 能干扰维生素 K 合成依赖的羧化酶 , 进一步引起出血。
5注意细菌耐药性监测结果和细菌耐药流行趋势合理用药
就我国传染性疾病感染情况来看 , 细菌耐药性提升日趋严峻 , 各种耐药菌引起的传染病发率在逐步增多。所以社区获得性耐药菌感染不容忽视 , 耐药菌常见于医院 , 感染中以呼吸系统感染、泌尿生殖系统耐药菌感染较为常见。耐药菌的感染常导致患者病程延长、出现其他并发症、感染复发、医疗费用增加、甚至导致患者死亡。病菌耐药性的发展有以下几种表现 ：①耐甲氧西林金葡菌感染率增加 ；②凝固酶阴性葡萄球菌感染率增加 ；③耐青霉素肺炎球菌在世界范围的扩散 ；④屎球菌出现万古霉素抗性 ；⑤草绿色链球菌对青霉素和头孢菌素产生抗性；⑥光谱 – 内酰胺酶耐药菌变异。药师结合病菌抗药性 , 根据全院细菌分布情况和药敏率分析病菌耐药因素 , 对临床用药提出合理建议 , 病菌普遍已出现耐性的抗生素建议暂停使用 , 同时引入耐药率低的药物。药师对医师的合理指导可以提高抗菌药物的使用合理性 , 降低医院感染的发生。
6 开展抗菌药物讲座,宣传合理用药知识
在护士按医嘱完成治疗时 , 临床药师仍需要对抗菌药的成分、性能、使用方法的合理性、静脉滴注时间、配伍禁忌和相互作用等问题进行指导。临床药师通过收集整理抗菌药物合理使用的相关内容 , 作成幻灯片 , 每年在全院业务学习及科室里进行专题讲座 , 收到了良好的效果。
7小结
合理使用抗生素是目前临床医务人员要认真面对的问题 , 它关系到人类是否会回到无抗生素时代, 抗生素在临床治疗中应用普遍 , 用药方式日趋复杂 , 临床合理用药越来越受到重视 , 随着药学服务的深入开展 , 临床药师在医疗服务中的作用越来越重要。临床药师运用自己的专业知识 ,以抗菌药物合理应用为切入点 , 参与药学服务 , 提高了临床抗菌药物的用药水平 , 促进临床安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物 , 延缓细菌耐药性的产生 , 避免抗菌药物的滥用及不良反应的发生。