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火灾事故简易调查认定书
火灾事故简易调查认定书是适用简易调查程序认定火灾事故所作出的结论性文书。“编号”按所在公安机关消防机构统一编写的序号，采用阿拉伯数字填写，一起火灾使用一个编号，不能重号；“起火单位（户）”栏写明发生火灾单位（场所、住宅）的名称或者户主的姓名；“起火地点”栏填写起火单位（场所、住宅）的地点，具体到门牌号码；“报警时间”栏填写公安机关消防机构接到报警的时间，应当具体到分钟；“法定代表人”栏填写发生火灾单位法定代表人或者负责人的姓名；“直接财产损失”栏填写统计的火灾直接财产损失数额；“联系电话”栏填写起火单位法定代表人或者负责人、起火户户主的联系电话。“现场调查走访情况”栏简要记录调查走访有关当事人或者证人反映的火灾发生、蔓延、建筑及物品损失等情况，以及火灾现场相关痕迹、物品及建筑、物品被烧损等情况。“火灾事故事实”栏写明起火时间、发生火灾单位（场所、住宅）、地点，起火部位、起火点、起火原因，火灾蔓延过程，火灾烧损的主要物品及建筑物受损等与火灾有关的事实。现场照片、录像的内容和数量可在“备注”栏中载明。
本文书仅适用于案情简单，事实清楚；当事人对火灾原因、损失、责任无异议，且火灾直接财产损失不超过伍仟元；无人员伤亡；只涉及一个当事人，不足以追究行政、刑事责任；不可能发生民事纠纷；不涉及港、澳、台同胞和外国公民的火灾案件。
本文书由火灾事故调查人员现场填写，并告知和送达当事人。本文书一式多份，当事人一人一份，一份附卷。
范例1：
××公安消防大队
火灾事故简易调查认定书
×公消火简认字[2010]第2号
| 起火单位（户） | 开明市新兴街625号居民房 | 法 定 代表人 | ××× | ||||
| 起火地点 | 开明市新兴街625号 | 身份证件 号 码 | ×××× | ||||
| 报警时间 | 2010年1月28日12时18分 | 直接财产损失（元） | 2500元 | 联系电话 | ××××××× | ||
| 现场 调查 走访 情况 | 1、经现场勘查，起火的厨房约15m2，烧损了部分厨柜及厨具，过火面积为10m2，厨房东北角煤气灶上方墙上有一明显的“V”字型燃烧痕迹，且该处瓷砖被烧剥落最为严重，其它地方只是表面过火。 2、经询问当时正在做饭的张××（女，25岁），据张××说：当时她正在做饭，突然听到门铃响，她就脱掉围裙往灶台上一扔就去开门，开完门回来后就发现扔到灶台上的围裙被煤气灶火点燃了，而且还引燃了旁边的抹布等可燃物，火一下子就烧大了，后来她就大叫“救火”，邻居们就过来帮把火扑灭了。 | ||||||
| 火灾 事故 事实 | 2010年1月28日12时15分接到群众报警称：开明市新兴区花街2栋625号房发生火灾。新兴消防大队接到报警后迅速出动2台消防车，3分钟到达现场时群众已将火灾扑灭。该起火灾只有厨房过火,烧损了部分厨柜及厨具，过火面积为10m2，无人员伤亡，直接财产损失2500元人民币。 该起火灾起火部位位于厨房东北角煤气灶处，起火原因是张××不小心将围裙扔到煤气灶旁，煤气灶火点燃了围裙进而引燃周围抹布等可燃物造成火灾。 | ||||||
| 当事人 签 名 |
以上记录情况已经本人看过,对以上事实认定结论无异议。
当事人（签名）：××× 2010年1月28日 | ||||||
| 调查人员签 名 | ××× ××× 2010年1月28日 | 认定日期 |
2010年1月28日 | ||||
| 备 注 | 以上事实有照片、录像资料、×××询问笔录证实。 | ||||||
此联交当事人
××公安消防×队
火灾事故简易调查认定书
×公消火简认字[2010]第2号
| 起火单位（户） | 开明市新兴街625号居民房 | 法 定 代表人 | ××× | ||||
| 起火地点 | 开明市新兴街625号 | 身份证件 号 码 | ×××× | ||||
| 报警时间 | 2010年1月28日12时18分 | 直接财产损失（元） | 2500元 | 联系电话 | ××××××× | ||
| 现场 调查 走访 情况 | 1、经现场勘查，起火的厨房约15m2，烧损了部分厨柜及厨具，过火面积为10m2，厨房东北角煤气灶上方墙上有一明显的“V”字型燃烧痕迹，且该处瓷砖被烧剥落最为严重，其它地方只是表面过火。 2、经询问当时正在做饭的张××（女，25岁），据张××说：当时她正在做饭，突然听到门铃响，她就脱掉围裙往灶台上一扔就去开门，开完门回来后就发现扔到灶台上的围裙被煤气灶火点燃了，而且还引燃了旁边的抹布等可燃物，火一下子就烧大了，后来她就大叫“救火”，邻居们就过来帮把火扑灭了。 | ||||||
| 火灾 事故 事实 | 2010年1月28日12时15分接到群众报警称：开明市新兴区花街2栋625号房发生火灾。新兴消防大队接到报警后迅速出动2台消防车，3分钟到达现场时群众已将火灾扑灭。该起火灾只有厨房过火,烧损了部分厨柜及厨具，过火面积为10m2，无人员伤亡，直接财产损失2500元人民币。 该起火灾起火部位位于厨房东北角煤气灶处，起火原因是张××不小心将围裙扔到煤气灶旁，煤气灶火点燃了围裙进而引燃周围抹布等可燃物造成火灾。 | ||||||
| 当事人 签 名 |
以上记录情况已经本人看过,对以上事实认定结论无异议。
当事人（签名）：××× 2010年1月28日 | ||||||
| 调查人员签 名 | ××× ××× 2010年1月28日 | 认定日期 |
2010年1月28日 | ||||
| 备 注 | 以上事实有照片、录像资料、×××询问笔录证实。 | ||||||
此联附卷
（此处印制公安机关消防机构名称）
范例2：火灾事故简易调查认定书
（公安机关消防机构印章） 编号：
| 起火单位（户） |
| 法 定 |
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| 起火地点 |
| 身份证件 |
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| 报警时间 |
| 直接财产损失（元） |
| 联系电话 |
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| 现场 |
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| 火灾 |
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| 当事人 |
年 月 日 | ||||||
| 调查人员 |
年 月 日 | 认定日期 | 年 月 日 | ||||
| 备 注 |
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一式多份，当事人一人一份，一份附卷。
范例3：
秀山县公安消防大队
火灾事故简易调查认定书
编号：秀XX简[20XX]第XXX号
| 起火单位（户） | 秀山县XX镇XXXX家 | 法 定 代表人 | XX | ||||
| 起火地点 | 秀山县XX街XX号 | 身份证件 号 码 | 510623XXXXXXX | ||||
| 报警时间 | 2013年8月10日 | 直接财产损失（元） | 12000元 | 联系电话 | XXXXX | ||
| 现场 调查 走访 情况 | 现场调查询问情况： 1、证人A（楼上住户，报警人）：上午XX时左右到阳台上放水壶时发现楼下XX阳台冒出很多浓烟，我就赶紧跑到XX房间外，发现房门是关着的，在门外大声喊里面也没人回应，我就回到楼上打了119报警。 2、XX（户主）：我是早上七点左右出门的，当时家里冰箱和饮水机都是打开的，饮水机里面还有少量水，我和家人走的时候家里门都是关好的，早上11点过李代珍（音，邻居）给我打电话才知道家里着火了。我认为是家里电器短路引起的。
现场勘验情况： 105房间约30平米，其中房间西南侧过火严重，房间内放置电冰箱，饮水机，沙发（由西南向西方向），电视机，餐桌（东南向东方向）；饮水机，沙发，电视全部烧毁，其中电冰箱后方墙面有过火形成的”V”字型痕迹，餐桌南侧支架稍微致其向南侧倒塌，房间南侧连接阳台，连接处木质门框上部碳化严重，局部脱落，其中门框西侧碳化痕迹明显重于东侧，阳台面积约5平米，放置有洗衣机，自行车，均由于受热导致上部部分融化，阳台窗户因受热致其玻璃爆裂，金属窗框熔化，熔化程度西侧重于东侧。
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| 火灾 事故 事实 |
2013年8 月10日12时许，位于秀山县XX镇XXXX家发生火灾，经调查起火原因为房间内电冰箱短路引燃周围可燃物所致。火灾主要烧毁房间内电视机、冰箱、饮水机、沙发等物,过火面积约30平方米，直接经济损失12000元。
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| 当事人 签 名 |
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| 调查人员 签 名 |
| 认定日期 |
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| 备 注 | 现场照片若干。 | ||||||
一式多份，当事人一人一份，一份附卷。