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火灾痕迹物品提取清单
对火灾勘验中现场提取的痕迹、物品的名称、数量、特征等进行记录的文书。“编号”栏填写提取痕迹、物品的编号；“提取部位”栏填写提取痕迹、物品时，其在现场的具体位置；“规格”栏填写痕迹、物品的品牌和型号、尺寸等；“数量”栏要用大写数字；“特征”栏填写提取痕迹、物品的材质、外观形貌、颜色、新旧程度以及被烧损情况等。
范例1：
火灾痕迹物品提取清单
起火单位（或地址）：开明市新兴区XX木材加工厂
半成品加工车间 提取日期：2014年1月28日
| 序 号 | 名 称 | 编号 | 提取部位 | 规格 | 数量 | 特 征 | ||||
| 1 | 电焊机残骸（带焊枪和20cm长的焊条） | №1 | XX木材加工厂半成品加工车间内（距南墙2m，距东墙3.5m处） | 铭牌被烧毁，规格不详 | 一套 | 带电焊枪残骸，电焊枪残骸上扔夹有20cm长的未使用完的焊条 | ||||
| 2 | 焊渣颗粒 | №2 | XX木材加工厂半成品加工车间内（距南墙2m～3m，距东墙2.8m~4m的椭圆形范围内） |
| 共计四十五颗 | 直径约2～5mm，颜色较深焊渣颗粒 | ||||
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| 提 取 人 | 姓 名 | 工作单位 | 签 名 | |||||||
| ××× | ××消防×队 | ×× | 2014年1月28日 | |||||||
| ××× | ××消防×队 | ×× | 2014年1月28日 | |||||||
| 见证人 | 姓 名 | 身份证件号 | 单 位 | 联系电话 | 姓 名 | |||||
| ××× | ××××× | ×× | ×× | ×× | 2014年1月28日 | |||||
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| 年 月 日 | |||||
| 当事人 | ×× | ××××× | ×× | ×× | ×× | 2014年1月28日 | ||||
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| 年 月 日 | |||||
范例2：
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