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重庆市专业技术资格申报评审表
姓 名：
工作单位：
现专业
技术资格：
申报专业
技术资格：
申报资格
专业方向：
重庆市职称改革办公室制
2016年（修订版）
填 表 须 知
1.本表供申报评审专业技术资格使用，填写内容须经单位组织人事部门审核认可；
2.本表一律A4纸双面打印（“评审审批情况”页各项内容必须完整打印在同一页纸上），签名、签章必须亲笔签署或盖签名章，内容要具体、真实；
3.本表所有内容要求逐一填写、无一遗漏，没有的须填写“无”；
4. “出生日期”和“参加工作时间”均须填写到具体日期，如：1978.7.12；
5.“现有专业技术资格及任职时间”填写现有职称名称及取得时间，如：工程师、2010.10。
6.学习培训经历含攻读学历、学位经历，填写时在“专业或主要内容”中载明所取得的学历、学位；
7. “呈报单位意见”由区县人力社保（职改）部门、市级主管部门填写；
8.如填写内容较多，可另加附页。
申报人基本情况
| 姓名 |
| 曾用名 |
| 性别 |
| 两寸 免冠彩照 | ||||||||
| 出生日期 |
| 参加工作时间 |
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| 最高学历学位 | 毕业时间 | 就读院校 | 专业 | 学制 | 学历 | |||||||||
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| 毕业时间 | 就读院校 | 专业 | 学制 | 学位 | 身份证号：
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| 现有专业技术资格、取得时间及审批机关 |
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| 从事何专业技术工作 |
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| 现（兼）任行政职务及任职时间 |
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| 参加何学术团体、任何职务，有何社会兼职 |
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学习培训经历
（包括参加专业学习、培训、国内外进修等，三类分别填写）
| 起止时间 | 专业或主要内容 | 学习地点 | 证明人 |
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工 作 经 历
| 起止时间 | 单 位 | 从事何专业技术工作 | 职务 | 证明人 |
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任现职前主要专业技术工作业绩
| 起止时间 | 专业技术工作名称（项目、课题成果等） | 工作内容、本人起何作用（主持、参、独立） | 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） |
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任现职以来主要专业技术工作业绩
| 起止时间 | 专业技术工作名称（项目、课题成果等） | 工作内容、本人起何作用（主持、参、独立） | 完成情况及效果（获何奖励效益或专利） |
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著作、论文及重要技术报告
| 日 期 | 名称及内容提要 | 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 | 排名 |
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职称外语、计算机及专业考试成绩
| 日 期 | 考试种类 | 考试科目 | 考试成绩 | 组织考试单位 |
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任现职以来年度考核结果
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公 章：
单位人事部门负责人签名： 年 月 日 |
诚信承诺书
| 本人已认真阅读并知悉申报评审工作通知的有关事宜，承诺按规定程序申报，所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。
承诺人（签字）： 年 月 日 |
申报诚信情况说明
| 兹保证 同志系本单位职工，申报材料属实，经公示无异议（公示时间 年 月 日至 年 月 日），符合申报条件和相关政策规定，如有不实，愿承担相应责任。
取得现资格以来申报人工作中或职称申报评审中如曾出现下列情况，请在选项前打√： □论著一稿多投；□抄袭剽窃论著；□冒用他人项目或名义；□冒用他人业绩工作成果；□业绩成果造假；□利用职务之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□工程质量事故；□安全责任事故；□医疗责任事故；□严重医患纠纷；□教学事故；□严重失职渎职；□前述事故出现伤亡；□违反程序申报；□挂靠、兼职申报；其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
单位人事部门负责人（签名）： 年 月 日 |
审核推荐情况
| 基层单位意见 |
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负责人签名： 公 章 年 月 日 |
| 区县主管部门或区县公共就业和人才服务机构意见 |
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负责人签名： 公 章 年 月 日 |
| 呈报单位意见 |
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公 章： 负责人签名： 年 月 日 |
评审审核情况
| 学科（专业）组或主审人意见 |
学科（专业）组组长或主审人签字： 年 月 日 | ||||||
| 评委会意见 | 总人数 | 参加 人数 | 表决结果 | 是否通过 | |||
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| 赞成 人数 |
| 反对 人数 |
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| 经评审， 同志符合/不符合 任职条件。 公 章 主任委员签字： 年 月 日
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| 核准部门意见 |
同意评委会意见。
公 章 年 月 日 | ||||||