摘要：随着社会经济的不断发展和医药卫生体制改革的不断推进，医院无论从经营规模还是内部经济运行上都发生着巨大变化，公立医院的运营面临着前所未有的挑战。本文认为，为充分适应改革和发展需要，公立医院应持续强化管理会计职能，充分发挥预算管理在医院财务管理中的引导与约束作用，并通过结合战略目标、运用成本性态分析等方法实现全面预算管理的创新与精细化，综合提升公立医院经济运行效率。
关键词：医改；公立医院；全面预算管理；管理会计
近年来，随着医药卫生体制改革的不断推进，公立医院所处市场竞争日趋激烈，民营医院的发展、分级诊疗体系的建立、药品及耗材收入加成的取消，公立医院的收入来源受到限制，改革在规范医疗行为的同时，也为公立医院的管理和经营带来挑战。全面预算管理作为集计划、控制、协调、激励、评价于一体的一种综合贯彻医院战略方针的管理机制，将对新时期公立医院可持续发展起到积极的推进作用。
一、医院全面预算管理的主要内容及作用
医院全面预算管理是由一系列预算构成的体系，是医院根据战略规划、经济目标和资源状况，运用系统方法编制的医院整体经营、投资、筹资等业务的管理标准和计划。全面预算管理主要表现为三个方面：一是内容全面，预算涉及医疗、教学、科研等各个方面，不仅涵盖医院日常的经济运营活动，还涉及医院长期发展的资本预算；二是参与编制人员全面，参与预算编制的不仅有财务人员，还应有临床专业技术人员和相关职能管理部门人员；三是预算的全过程，不仅要注重指标的设定和预算的下达，更应结合考核评价，实现全面预算管理对医院经济运营活动的指导和管理作用。全面预算管理在一定时期内通过指标的量化为医院管理者明确了管理的目标与方向，促进了医院运营决策的科学化，对医院资源使用效率的提升起到良好的促进作用。同时，由于明确了各责任中心的权责利，调动了全院职工参与管理的积极性，工作效率和管理水平也可得到提升。
二、现阶段公立医院预算管理中存在的问题
（一）全面预算管理意识缺乏目前，公立医院虽已实行全面预算管理，但管理层对预算管理重要性的认识普遍不足，预算管理机构形同虚设，医院内部普遍认为预算管理是财务部门的职能，久而久之，预算的制定与临床医疗活动脱节，有限的资金无法用在关键之处，导致医院及科室的经济运行效率很难得到有效提升。另外，在财务部门内部，由于缺乏管理意识，财务人员往往重核算轻管理，科室缺乏对财务管理专业人才的培养，专业管理意识淡薄也将影响全面预算管理工作在公立医院内部的推进。
（二）预算编制方法单一医院预算编制涉及运营预算、资本预算和财务预算三部分，预算编制是全面预算的关键环节，对医院预算管理起着至关重要的作用。在编制预算时，不仅要注重其科学性与合理性，预算目标的设定更应紧密结合医院发展战略。目前，医院的预算编制工作多由财务部门牵头落实，预算编制多参考历史数据并结合增量法编制，编制方法较为单一，很难满足现代医院管理需要。与此同时，取消药品与耗材加成，公立医院的收支结构也将发生明显变化，很多医院在编制预算时未能结合政策变化及时调整收支预算，导致预算缺乏合理性，不利于医院通过预算正确引导和改善临床医疗行为。
（三）预算分析与考核不到位医院预算执行中，应及时对预算的执行情况予以分析和考核，一方面可以及时发现偏差，找出原因，采取必要措施以保证预算目标的实现；另一方面，将预算执行结果与成本控制目标和业务工作量目标等结合，作为医院内部管理考核的重要部分，对于综合提高公立医院经济运营水平具有重要意义。然而，现阶段多数医院的预算分析仍停留在预算数据与实际数据的比对上，没有将预算执行偏差背后更为深层次的原因予以挖掘，预算执行分析流于形式，预算管理的效果难以体现。与此同时，由于缺乏考核机制，预算执行结果不与绩效考核挂钩，导致预算执行效果差，预算管理流于形式。
（四）预算信息化管理水平薄弱医院全面预算管理涉及的部门多，数据维度多，数据量大且结构复杂，其编制的内容涉及经济运营、医疗活动、现金流量、投资活动等医院运行的各个方面，各种类型的预算编制方法不尽相同，编制流程和控制流程也差异较大，同时对于数据的及时性要求也较高。现阶段，多数医院的预算管理仍停留在手工和数据表格编制阶段，预算编制难度大，数据执行过程中无法被追踪，导致执行进度准确性低。与此同时，由于缺乏数据可视化，归口管理部门和医院管理者很难实时掌握预算执行动态，预算管理很难真正为医院和部门决策提供指导依据。
三、医改后健全公立医院全面预算管理的主要措施
（一）强化预算管理意识，落实预算归口管理责任随着医改工作的持续推进，国家对于医疗行业的资金投入逐年增加，公立医院的发展无论在收入增长还是经营规模上也都呈现出日益增加的趋势，提高全面预算管理意识对于公立医院持续发展尤为重要。一方面，预算管理对于提高医院资金使用效率，优化医疗资源配置，实现医院战略目标都有着十分重要的作用。另一方面，公立医院强化全面预算管理有利于进一步优化收支结构，预算管理作为医院财务管理、运营管理规划的起点，既可对日常的支出活动起到合理的约束作用，也可以引导医疗行为不断优化。此外，医院还应强化支出预算的归口管理。支出预算作为预算管理的重要方式，归口管理有利于提高医院的运行效能，更利于凸显科室职能，谁管什么事儿，谁就负责相关费用预算的编制。当然归口的是否科学也很重要，归口内容要全面，职能部门在其归口的业务范围内应该是专业的，这样才能责权对等，明晰各科室责、权、利，层层分解医院的工作目标和工作任务。倒逼归口部门制定各项工作管理办法和管控标准，促进各项工作持续规范化、标准化。医改后，药品、卫生材料作为成本管控的重点，其使用与采购管理不仅与临床科室的医疗行为息息相关，更与归口部门的管理密不可分，因此强化归口管理对于医院整体预算管理能力的提升至关重要。
（二）优化预算编制方法，构建公立医院科学合理的预算管理体系预算编制是全面预算管理中的重要环节，在具体编制时医院可采取“两上两下”的工作程序，预算的编制要以医院的发展战略为先导，结合医院以往业务和工作量目标等设定本年全院的总体预算目标，然后将其按月和科室细化分解。在科室层面，科室需结合自身发展规划编制预算，并自下而上反馈。财务部门汇总后提交医院预算管理委员会审议，最终形成院级总预算、归口管理部门预算和业务部门预算。另外受改革因素影响，在编制院内财务预算时，应充分考虑到“一提升”“一取消”等价格因素对科室收支结构变化影响，结合改革政策，予以预算细化和结构调整，有利于预算指标的落实，也保证了财务预算编制的准确性和可执行性。例如：在预算编制时，根据成本性态，可将医院成本划分为固定成本和变动成本、约束性成本与酌量性成本等，变动约束性成本按业务量增长计算，固定成本中的约束性成本优先保证，半约束性成本则通过管理手段适度压缩，酌量性成本根据医院的管理要求及资金能力合理安排。费用类支出预算编制建议采用“零基预算法”，如药品、卫生材料等的消耗在没有意外因素的情况下大致与医疗收入增减的比例正相关，可以以历史数据结合预算年度医疗收入的预测增幅及政策变化进行预算。
（三）强化预算执行分析，提高公立医院经济运行效率全面预算分析是全面预算管理的核心内容，是全面预算在编制、执行和评价各个阶段发挥业务管理机制的前提，是对预算管理全过程的分析。医改后，医院更应加强预算执行分析工作，及时评价收支结构变化给医院带来的收入成本变化，以及对医院整体经济运营的影响。预算分析的目的是及时检查、追踪全年预算的执行情况，加强对医院整体运行活动事前规划、事中控制、事后分析，重点分析实际完成值与预算目标产生的重点差异，对整体实现年度运营目标具有重要作用。具体来看，预算分析的方法可分为定量分析法和定性分析法，包括比较分析法、比率分析法、因素分析法、差异分析法、结构分析法和趋势分析法等，在实际应用中可根据对象选择适合的分析方法，例如：大型仪器设备检查项目作为北京市医改的首批降价项目，在对医院放射科胶片成本分析时可采用因素分析法，对成本变化值的构成因素采取连环替代的方法，最终分析因使用张数、单价、损耗因素导致的目标成本与实际成本间的差异，进而分析得出预算差异的根本原因。诚然，分析不是目的，确定差异、分析原因、落实责任是为了更好地解决预算执行中出现的问题。因此，当找出问题所在后，就应根据问题提出加强预算编制、执行和控制的具体措施，以提高医院的经济运营管理水平。
（四）强化预算管理信息化平台建设，促进业财融合为综合提升预算管理效率，提高预算管控的准确性与及时性，信息系统的应用是必不可少的。再设计预算管理信息系统时，可以按类别设置预算项目和业务管控流程，发挥其在预算编制、控制、分析与考核等方面的作用，实现资源与管理、医院与科室的整合协同，促进医院通过全面预算管理实时监控支出，优化业务流程。具体看来，预算管理系统可分为预算申报及执行、预算批复、预算执行审核及核销、收入支出预算执行情况等模块，预算类型包括医疗类设备、总务类设备、信息类设备、科研经费匹配资金预算、差旅培训费、出国费、会议费、公务接待费、会员费、外购软件费、继续教育经费、公务用车费用、药品采购、材料采购、维修维保费、职工工资及奖金费、职工社会保障费、职工住房公积金、职工住房补贴、大型工程等项。科室于每年在预算系统中申报下一年度预算，经过“两上两下”的编制流程于次年1月1日起可执行科室批复的支出预算。所有的经济活动在开展前都要在系统中完成预算执行申请的提交和审批，没有预算不允许开展。另外各主管院领导和归口管理部门可实时监控预算执行进度，加大监管力度。与此同时，还可设置超进度预警功能，从而有效对医院财务及非财务资源进行分配、考核、控制，切实有效地从源头管控医院的业务运营活动，为全院完成既定的计划目标提供有力保障。全面预算管理应当强调“有特色、重实效、融入业务的原则”，在加强预算编制与分析完善的前提下，笔者所属医院还大力推进以业务为先导、以财务为协同的管理理念，财务部门与业务部门要注重沟通和合作，避免业务部门的不理解和不接受，将预算管理嵌入医院医疗业务活动的各个领域、层次、环节中，做到业务与财务的平衡。与此同时，财务部门部分权限下放，作好调度和协调的角色，发挥支柱、引导作用，开展协作与监控，在保证业务开展的前提下通过价值导向以最经济的资源达到战略目的。
四、结语
随着市场经济的发展和医疗体制改革的不断推进，公立医院的经营环境面临着前所未有的挑战，如何从内部管理挖掘优化医疗收入结构，实现医疗资源的有效配置，全面提高医院的经济运营能力是每个管理者均应关注的问题。全面预算管理作为现代医院管理的重要组成部分，是医院对未来经济运营活动的规划，通过全面预算管理可以优化医疗资源配置，提高医院资金的使用效率，促进医院管理目标和战略的实现。注：本文为“北京市医院管理中心儿科学科协同发展中心专项经费资助（编号：XTGL201903）”课题成果。
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