【摘要】目的 探讨脑脓肿治疗方案。方法 回顾性分析脑脓肿患者的临床资料。结论 对于脑脓肿的治疗,应根据病情选择方案。
【关键词】脑脓肿 药物治疗
脑脓肿是指各种病原菌侵入颅内引起感染,并形成脓腔,是颅内一种严重的破坏性疾患。脑脓肿由于其有不同性质的感染、又生长于不同部位,故临床上表现复杂,病人可能是婴幼儿或老年,有时有危重的基础疾病,有时又有复杂的感染状态,因此,对脑脓肿的判断,采用什么方式治疗,以何种药物干扰菌群等,许多问题值得探讨。
一、临床表现
脑脓肿的症状和体征差别很大,与原发病的病情、脑脓肿的病期、脑脓肿的部位、数目、病菌的毒力,宿主的免疫状态均有关。
1.原发病的变化
脑脓肿都是在常见原发病的基础上产生的,故在耳咽鼻喉、头面部、心、肺及其他部位的感染,或脓肿后出现脑膜刺激症状,就应提高警惕,特别应该引起重视的如原来流脓的中耳炎突然停止流脓,应注意发生有脓入颅内的可能性。
2.急性脑膜脑炎症状
任何脑脓肿都是从脑膜脑炎开始,最早可表现为头痛伴发高热,甚至寒战等全身不适和颈部活动受限。突出的头痛可占70%~95%,常为病侧更痛,局部叩诊时有定位价值,更多的是全头痛,药物难以控制。半数患者可伴颅内压增高,表现尚有恶心、呕吐。常有嗜睡和卧床不起。
3.脑脓肿的局灶征 4.脑脓肿的危象
(1)脑疝综合征:脑疝是脑脓肿危险阶段的临界信号,都是脑脓肿增大到一定体积时脑组织横形或纵形移位,脑干受压使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。关键是及早处理脑脓肿,识别先兆症状和体征,避免使颅内压增高的动作,避免不适当的操作,特别要严密和善于观察意识状态。必要时应积极锥颅穿刺脓肿或脑室,迅速减压。 .
(2)脑脓肿破裂:脑脓肿的脑室面脓肿壁常较薄,在不适当的穿刺、或穿透对侧脓壁,或自发性破裂,破入脑室或破入蛛网膜下腔,出现反应时,立即头痛、高热、昏迷、角弓反张等急性室管膜炎或脑膜炎,应及时脑室外引流,积极抢救,以求逆转症状。
二、处理原则
1.单纯药物治疗
他们归纳指征:①高危患者;②多发脑脓肿,特别是脓肿间距大者;③位于深部或重要功能区;④合并室管膜炎或脑膜炎者;⑤合并脑积水需要CSF分流者。方法和原则同上述4条成功的因素(Rosenblum等19
80)。
2.穿刺吸脓治疗 3.抗生素的联用
脓肿的微生物性质是脑脓肿治疗的基础,脓液外排和有效抗生素的应用是取得疗效的关键,由于近年来大量广谱抗生素的问世,对脑脓肿的治疗确实卓有成效,病死率大为降低。同时正因为脑脓肿的混合感染居多,目前采用的三联、四联用药,疗效尤其突出。
早年的[青、氯、新青],对革兰阴性、革兰阳性、需氧、厌氧菌十分敏感,从心、肺来的转移性脑脓肿疗效肯定。对耳、鼻、牙源性脑脓肿同样有效。现在常用的(青、甲、头孢),由于甲硝唑对拟杆菌是专性药,对细菌的穿透力强,不易耐药,价廉,毒副作用少,对强调厌氧菌脑脓肿的今天,此三联用药已成为首选,加上三代头孢对需氧菌混合感染也是高效。上两组中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA),可将青霉素换上万古霉素,这是抗革兰阳性球菌中最强者,对外伤术后的脑脓肿高效。用(万古、甲、头孢)治疗儿童脑脓肿也有高效。伏利康唑治霉菌性脑脓肿,磺胺(TMP/SMZ)治诺卡菌脑脓肿,都是专性药。(头孢三嗪及丁胺卡那)治枸橼酸菌新生儿脑脓肿也具有特效,已见前述。亚胺培南(泰能)对高龄、幼儿、免疫力低下者,对绝大多数厌氧、需氧、革兰阴性、革兰阳性菌和多重耐药菌均具强力杀菌,是目前最广谱的抗生素,可用于危重患者。脑脓肿破裂或伴有明显脑膜炎时,鞘内注药也是一种方法,其剂量是丁胺卡那lOmg/次,庆大霉素2万U/次,头孢三嗪(罗氏芬)25~50 mg/次,万古霉素20 mg/次,半合成青霉素苯唑西林lO mg/次,氯唑西林lOmg/次,小儿减半,生理盐水稀释。
三、小结
脑脓肿在CT、MRl启用后,诊断已比较容易,鉴于高效广谱抗生素的发展,又可以在立体定向下排除脓液,病死率已大幅降低。由于流行病学的变化,一些特殊类型的脑脓肿已引起人们的注意,一些新的诊断技术和处理上的经验在不断地积累和补充。对于多种原发病和原发灶的处理仍是关键问题,应及早重视。对厌氧菌的培养应推广采用。一旦脑脓肿进入重危状态,应抢先在脑干进入不可逆损害前急症处理。为提高治愈率和改善生存质量而继续努力。
参 考 文 献 [2] 肖静,吴沪生,张五昌,等.儿童脑脓肿37例临床特征和治疗随访.中华儿科杂志, 1999,37
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[3] 刘小梅,张永红,骆宗琼.小儿脑脓肿内外科治疗的疗效对比分析.中国实用儿科杂志, 2000,15
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