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腹腔镜检查及手术知情同意书第1篇
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5~1cm的微型口3~4个,将内窥镜置入腹腔,直视盆腹腔内的器官而得出诊断,并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准,21世纪的手术方向。
你是因为:_________而施术。一般安排在月经干净3~7天,住院在手术室麻醉下实施,术中无痛苦,住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术,但在少数情况下可能出现:
1.麻醉以外,需要抢救。
2.出血,肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3.术后可能出现肩痛,皮下气肿等,可在短期内自愈。
4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,且宫外孕发生率高于自然妊娠 。
5.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴4周。
6.术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。
患者(签字):_________ 谈话医生(签字):_________ 家属(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点:_________ 签订地点:_________
腹腔镜检查及手术知情同意书第2篇
1.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等),可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。
6.术后可能复发,需做进一步治疗。
7.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。
8.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。
患者(签字):_________家属(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生(签字):_________
_________年____月____日
腹腔镜检查及手术知情同意书第3篇
病人姓名 性别 年龄 单位
床号 住院号
镜检前诊断:
镜检指征:
拟施手术:膀胱镜检 取活检术 侧输尿管插管术
拟行麻醉: 表面浸润麻醉
术中、术后可能出现的并发症和医疗意外:
1:病人的隐私权部分保护。由于医院条件有限,可能出现是男医生为女性病人检查,女医生为男性病人检查。
2:膀胱镜检查时可能给病人带来损伤、感染,所以术后可能出现血尿、尿路刺激症状。
3:根据病情需要有可能作逆行输尿管插管,进一步明确病情。
4:根据病情需要有可能作膀胱内组织活检,以确定病变的性质。
医疗声明及患方意见:上述并发症均可能在术中,术后发生,医生将严格按照医疗工作制度即操作常规进行手术。但目前的医学技术水平尚不能完全避免上述情况发生,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可以导致病人残废甚至死亡。当然医院会尽力救治,但抢救后即使残废或死亡,院方仍将按规定收取医疗费用。若患者和家属及单位同意手术,签字后,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意手术,医院决不勉强。
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外,医生已向我们详细阐明病员及家属应该注意的事项,我们完全理解,由于病情需要,经慎重考虑,同意手术愿意承担上述风险,签字生效。
患者签名:
家属签名: 与患者关系
关系人签名: 与患者关系
单位负责人签名: 医生签名
二00 年 月 日
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