随着冠心病患者的增多,PCI作为血运重建治疗闭塞性冠状动脉疾病的重要方法,广泛应用于重度冠状动脉狭窄的患者。研究发现[1],围术期心肌损伤(PMI)在冠心病PCI術患者中发生率约33%。因此,择期PCI围手术期心肌损伤的防治是一项重要课题。而现代医学虽发挥了主导作用,但仍存在一定的局限性,研究发现中医中药对防治围手术期心肌损伤具有一定的积极作用,因此探讨围手术期心肌损伤机制,充分发挥传统医学与现代医学各自优势,中西医结合防治围手术期心肌损伤尤为必要。
1 围手术期心肌损伤定义
在2012年的第三版《全球心肌梗死新定义》[2]中,PMI定义为肌钙蛋白(cTn)在PCI术后48 h内的异常增高。对于术前正常的肌钙蛋白(cTn),术后48 h内明显升高5倍99%正常参考值上限及排除其他致心肌损伤因素后术后cTn值升高5倍99%正常参考值上限,统称为PCI围手术期心肌损伤。同时应包括下列证据之一:①有心肌缺血症状;②心电图检查提示新的缺血灶;③血管造影证实其为此次PCI术所致;④影像学检查发现新的存活心肌的丢失或新发的区域性室壁运动异常。
2 围手术期心肌损伤机制
2.1能量代谢障碍是先导[3] 心肌缺血使线粒体受损、细胞代谢紊乱,致使再灌注后线粒体功能难以正常发挥,产能不能满足心肌代谢需要。
2.2钙超载是主导[4] 缺血再灌注过程影响了细胞间离子交换通道,尤其是Na+-H+、Na+-Ca2+交换机制,细胞外钙离子大量内流,同时缺血缺氧破坏了细胞膜,其通透性明显增高、线粒体受损等进一步打破了细胞内外钙离子平衡。细胞内超负荷的钙离子,影响了心室的舒张功能,严重者可引起舒张性心力衰竭,还可能破坏内环境引起酸中毒和诱发心律失常。
2.3氧自由基是重要组成部分 围手术期PCI在缺血心肌得到供血供氧的同时,影响了细胞代谢,氧自由基明显增多。过剩的氧自由基会损伤血管、诱发心律失常,这可能通过破坏细胞结构的完整、影响细胞正常功能的发挥、改变其遗传物质、阻碍心肌兴奋收缩耦联机制而发生。
2.4血管内皮细胞损伤也是重要的一部分 心肌缺血再灌注过程破坏了血管内皮完整性,内皮细胞大量分泌,同时炎症细胞与之粘附聚集,直接作用于心肌产生毒性作用,而冠状动脉痉挛收缩、血小板聚集,白细胞释放炎性介质等可能进一步加重原有的心肌损伤。研究发现[5]PCI术中、术后无复流,可能与中性粒细胞聚集所导致的毛细血管阻塞密切相关。
2.5细胞凋亡、坏死也参与了PCI围手术期心肌缺血-再灌注损伤的发生发展。
3 现代医学干预调护
3.1心肌具有自我保护的能力,即缺血预处理(Ischemic Preconditioning,IP)[4],表现为反复短暂的缺血发作增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力。当缺血缺氧时,其耐受力的增强使心肌受到的损伤相对减轻。动物实验发现[5]药物可模拟心肌缺血预处理的能力,如腺苷、尼可地尔。IP的产生除了药物诱导外,还包括远距离后适应与低氧后适应,研究发现[6],在恢复冠脉供血前,先对外周动脉(肢体动脉、肾动脉等)行闭塞再开通,或离体灌流心肌缺氧后,在恢复氧供前给予短时间低流量供氧,或给予数次短暂连续的缺氧/供氧循环,均可产生类似IP的心肌保护作用。
3.2曲美他嗪可改善心肌的能量代谢,通过减少ATP生成过程中对氧的需要,预防氧自由基引起的膜损害而实现。心肌在氧含量较低的情况下就可得到相同的能量代谢,保证PCI术中心肌暂时缺氧时能量供给的同时,还改善了患者症状。此外,曲美他嗪还可抑制hs-CRP的升高,减轻炎性反应[7]。
3.3 PMI的发生离不开血管内皮损伤,炎症因子等聚集。他汀类药物[8]降低血胆固醇水平之外,还具有降低血液粘稠度、抑制炎症反应的功效,因此,他汀类药物可通过改善微循环、保护血管内皮而对心肌起到保护作用。
3.4研究表明,-受体阻滞剂有PCI围手术期心肌保护的作用[9],这可能与其具有负性传导、负性肌力作用,可控制心室率、降低心肌耗氧量,改善血流比等相关。
3.5 PCI术的主要目的是压缩、消除粥样硬化斑块,而斑块的破裂、内容物的溢出等[10]可能阻塞远段小血管,引起血小板的激活、聚集,同时PCI术本身可能损伤血管内皮也会引起血小板的激活与聚集;研究发现[11],斑块碎屑脱落及继发的血小板血栓所引起的微血管血流受损在PCI术后心肌损伤的发生发展中占据着重要地位。因此,抗血小板药物术后必须终生服用,术后1年使用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片双联抗血小板药物是目前最常用的治疗方案,然而氯吡格雷容易发生药物抵抗,研究发现[12],磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑,也具有抗血小板聚集作用,临床上亦较常用;PCI术中,斑块的碎屑加之血小板的激活聚集,可能引起微血栓的形成,同时支架作为异物,激活了凝血因子,因此必须短期给予抗凝药物如肝素。
3.6钙超载即细胞内过剩的钙离子在PMI的发生发展中占据着主导地位,因此,钙离子拮抗剂在防治心肌损伤中也发挥着重要作用。
3.7药物之外,PCI术中选择合适的器械如血栓抽吸导管与血管远端保护装置,改进操作技术等可有效减少心肌损伤。
4 中医中药的运用
冠心病,在中医理论体系下,归属于胸痹范畴,而围手术期心肌损伤则是胸痹心痛病、真心痛的特殊类型。张仲景《金匮要略》首次提出胸痹之病名。早在《内经》时代,就对其病因病机作了相关论述,认为血瘀、外感、虚证等因素参与了其发生发展。如脉虚则血虚,血虚则痛;脉痹不己,复感于邪,内舍于心,心痹者,脉不通,烦则心下鼓等等。随着研究的深入,目前多认为胸痹的发生与外感寒邪、饮食不当、情志失调、年老体虚等相关。心脉痹阻为其主要病机,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。临床多表现为本虚标实,虚实夹杂证。本虚有气虚、阳虚与气阴两虚,标实多为血瘀、寒凝、痰浊、气滞等,多相兼为病。而气虚血瘀、痰瘀互结等证在临床上较为多见。
结合胸痹之病因病机,动物实验发现[13],田蓟苷、淡竹叶黄酮、牛磺酸、黄连素等中药提取物,黄芪、丹参、益母草等中药,桂枝甘草汤、定心方、调脾护心方、健脾化痰方[14]等复方制剂可明显降低心肌酶与炎症指标,减轻心肌病理形态学损伤,对防治心肌损伤具有确切的积极效果。胸痹属本虚标实之证,PCI 治疗前后,虚实病机处于复杂的动态演变过程之中。而辨证论治作为中医学的一大特色,临床研究发现中成药通心络胶囊、麝香保心丸、参松养心胶囊、参元丹胶囊、络脉疏通等均可能减少PCI 围手术期心肌损伤的发生[9]。
胸痹,不通则痛,心脉痹阻为其主要病机,其发生发展离不开血瘀,因此冠心病心绞痛PMI可通过运用活血化瘀法得到一定的改善。如丹红注射液[15]能降低急性冠脉综合征患者择期PCI术后hs-CRP、cTnT、CK-MB值,改善其血管内皮功能,抑制血小板活化,改善心肌血流灌注,进而减少了围手术期心肌损伤,改善了患者预后,对心肌保护作用疗效确切。
5 总结和展望
目前,在心内科冠状动脉介入治疗中PMI仍有很高的发生率。对于PMI的防治,西医西药虽占据着重要地位,但西药副作用较多,且有一定的局限性。而中医中药副作用较少,疗效持久,研究发现其对于PCI围手术期心肌损伤具有一定的保护作用,可明显改善患者预后。因此,探讨中西医结合防治择期PCI围手术期心肌损伤具有重要的意义,可为临床治疗提供一定的参考,然而由于目前缺乏高质量、大样本的中西医结合防治PMI的临床研究证据,其怎样结合有待于进一步深入研究和证实。
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