质权人名称:
法定代表人:
电话(含地区号):
地址:
邮政编码:
代理组织名称:
出质人名称:
法定代表人:
电话(含地区号):
地址:
邮政编码:
代理组织名称:
质押商标注册号:
申请质押原因:
质押担保主债权种类:
质押担保主债权数量:
评估价值:
质押价值:
质押期限 自:至:
质权人章戳(签字): 出质人章戳(签字):代理组织章戳:
代理组织章戳:代理人签字: 代理人签字:
注:
1、未委托代理的,不需填写代理栏目。
2、马德里国际注册商标,应在注册号前加字母G以示区分。
3、共有商标质押,出质人一栏需填写代表人名义,并视为已经得到其他共有人的授权。
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