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口腔拔牙手术知情同意书第1篇
拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史(有 无)
2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)
3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎症期(是 否)
在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生:_____________
同意拔牙病员:_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。
__________口腔科
口腔拔牙手术知情同意书第2篇
姓名 病历号 联系地址
电话
一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术,在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果:
手术潜在风险和对策:医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见风险可能没有在此列出,
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史,血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史,(女性处于月经期或妊娠期),过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
二、拔牙并发症:在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现以下并发症,如出现拔牙并发症,病员应积极主动配合医生进行治疗:
1.口腔局麻可能出现的并发症:血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。
2.拔牙中可能出现的并发症:牙折断(牙根折断)、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。
三、本次拔牙的原因及牙位(本项由医生填写)
牙体病()根尖病()牙周病()阻生齿()多生牙()错位牙()外伤牙()病灶牙()乳牙滞留()埋伏牙()正畸需要()修复需要()
患牙位置:
E D C B A A B C D E
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
E D C B A A B C D E
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
l 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。
l 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。
l 我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
病员已确认以上情况,对拔牙治疗的风险充分理解,并对自己填写的内容的真实性负责,要求拔除所圈患牙。
患者(被授权人/法定监护人)签名: 与患者关系:
医生陈述:我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签字: 年 月 日
口腔拔牙手术知情同意书第3篇
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1) 牙折断;
2) 牙槽骨折断;
3) 上颌结节折断;
4) 邻牙或对合牙折断或损伤;
5) 下颌骨折断;
6) 颞下颌关节脱位;
7) 牙根进入上颌窦;
8) 出血;
9) 牙龈损伤;
10) 下唇损伤;
11) 下颌管损伤;
12) 颏神经损伤;
13) 舌神经及下牙槽神经损伤;
14) 舌及口底损伤;
15) 上颌窦底穿孔;
16) 拔牙术后疼痛;
17) 拔牙术后感染;
18) 干槽症;
19) 颞下颌关节炎;
20) 张口受限;
21) 皮下气肿;
22) 手术、药物和麻醉的并发症,可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
6、其他特殊情况及相关并发症记得定期随访哦!
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