1 临床资料
1.1 一般资料
我院2012 年3 月至2016 年6 月收治的妊娠合并急性胰腺炎患者24例,年龄 22 ~ 38 岁。发病原因: 孕前高蛋白、 高脂饮食诱发 10 例,胆石症等胆道疾患5 例, 感染因素8 例, 原因不明1 例。其中,妊娠大于 37 周8 例,妊娠少于 35 周16 例。其中初产妇 18 例,经产妇6 例,均为单胎妊娠。
1. 2 诊断标准
所有病例均符合急性胰腺炎(AP) 的临床诊断及分级标准。
1.3 临床表现及实验室检查
24 例患者均有恶心呕吐、 急性持续性上腹痛。腹痛向腰背部、肩部放射者16 例,伴腹膜刺激征 7 例,6 例患者伴有发热, 平均体温 38.4℃。18 例患者血白细胞及中性粒细胞升高,白细胞最高达 30. 8 109 /L,中性粒细胞 0. 93。6 例患者血淀粉酶升高,最高达 2 350 U /L,16 例患者尿淀粉酶均有升高,最高达 6 880 U /L。电解质异常5 例,血气分析酸中毒并低氧血症5 例。B 超提示胰腺肿大 1 例,胆道结石3 例。
1.4 治疗入院后均给予禁食、 胃肠减压; 应用抑酸、 抑制胰腺分泌药物; 积极纠正水电解质紊乱, 维持胎盘灌注,预防休克; 加强营养支持及器官功能保护; 给予高效广谱易通过血胰屏障的抗生素等。经上述综合治疗后,妊娠大于 37 周, 胎肺发育成熟且血尿淀粉酶在 1 000 U 以下,行剖宫产手术,终止妊娠。有胰周化脓、 局限性坏死,确诊为坏死性胰腺炎, 同时予胰腺坏死组织清创并空肠造瘘, 术后胰周置腹腔引流管,术后恢复良好。妊娠少于 35 周, 有早产征象者, 予地塞米松, 促进胎肺成熟。结果经积极治疗和精心护理,24 例患者中, 痊愈 19 例( 80% ) ,好转5 例( 20% ) ,孕妇及胎儿无 1 例死亡。
2 护理
2.1 确定循证问题
通过对患者的观察、 询问, 采集患者的体征和症状,将其特定化、 结构化, 针对不同患者,根据以往的临床经验,结合患者及家属的需求,确定急需解决的循证问题:(1) 由于病情进展快, 并发症多且重, 病情观察是重点; (2) 心理护理;(3) 基础护理; ( 4) 腹痛的护理; (5) 产科护理; (6) 营养支持护理; (7) 做好患者及家属的健康教育。
2. 2 应用严格的文献分析与评价
通过科学的评价方法, 对证据的真实性、 可靠性及临床实用性作出系统评价。同时, 根据每个患者发病原因、妊娠时段、 治疗方案的不同, 确定真实可靠的最佳证据,从而制定出适合个体的最佳护理措施。
2.3 护理实施
妊娠合并急性胰腺炎起病急、 病情变化快, 并发症多,十分凶险。我们根据以往所收治妊娠合并急性胰腺炎患者病情变化特点,总结护理工作中的成绩和不足, 通过查找文献确定如下护理措施。
2. 3.1 心理护理: 妊娠合并急性胰腺炎发病急,病情进展快,临床症状明显,产前患者不仅担心自己还担心胎儿的健康,患者会产生紧张、 焦虑的情绪,我们针对患者的这些心理,不仅作好生活护理还要给予心理疏导。详细讲解疾病的发病原因,疾病发展与转归、治疗措施等。并列举以往此类疾病治愈的典型病例, 减轻其紧张、 焦虑情绪, 避免情绪因素加重和影响病情, 促进疾病康复。孕妇产后需要继续用药,对婴儿有影响,不主张母乳喂养,作好孕妇与家属的思想工作协调。
2.3.2 病情观察: ①监测生命体征。应用心电监护, 当患者出现心率加快、血压下降,考虑循环衰竭, 立即配合医生给予强心剂,血管活性药物。②严密监测血氧饱和度。患者若出现呼吸急促、 发绀、 血 氧 饱 和 度 下 降, 提 示 缺 氧, PaO2 60mm Hg、PaCO2 50 mm Hg 时,提示呼吸窘迫,立即遵医嘱给予吸氧,必要时配合医生行气管插管、 呼吸机辅助呼吸。③观察 24 h 出入量。当患者尿量急速减少、全身水肿、 短时间内血肌酐、 尿素氮急剧增高,提示肾功能衰竭。④监测凝血功能, 观察皮肤粘膜有无瘀点瘀斑等出血倾向。⑤注意观察患者腹痛情况。观察腹痛、腹胀的程度、性质及特点,子宫收缩引起的腹痛需与胰腺炎引起的腹痛相鉴别, 胰腺炎引起的腹痛多为持续性疼痛,子宫收缩引起的腹痛往往是不规律的腹部阵痛。若出现剧烈腹痛,应考虑急性坏死性胰腺炎。⑥观察患者呕吐物、排泄物颜色、引流液性状,判断有无消化道出血。⑦观察各项生化指标变化。监测白细胞计数、 血尿淀粉酶、 血糖等, 发现异常及时通知医生并积极配合处理。
2. 3. 3 基础护理: 根据患者具体情况, 制定周密的护理计划,指导患者卧床休息,保持病室安静,保证患者得到充分休息, 促进组织修复和体力恢复。禁食、胃肠减压期间,做好口腔护理,每天更换胃管、 引流管并保持通畅,注意引流液的量、 颜色、 性状。保持床单位整洁干燥,更换汗湿的衣裤, 勤翻身, 排除压疮等使皮肤受损因素。
2. 3.4 腹痛的护理: 严密观察患者腹痛的性质、 部位、 程度、 范围及持续时间。指导并协助患者采取舒适体位, 教会患者使用转移注意力,放松术,心理暗示等减轻疼痛的方法。疼痛剧烈者,在排除 急 性坏 死 性 胰 腺 炎 后, 遵 医 嘱 合 理 应 用 解 痉、止痛剂。
2.3.5 产科方面的护理: 妊娠合并急性胰腺炎时, 因胰液及血液渗出,可引起子宫收缩多发生早产, 亦可因长时间不协调子宫收缩、 低血容量、 重症感染等导致胎儿宫内窘迫及胎死宫内。因此,必须做好以下护理工作: ①监测胎儿情况, 指导孕妇自测胎 动, 如 出 现 胎 心 减 弱、 胎 心 率 160 次 /min 或 120 次 /min,胎动明显减少或异常增加, 提示胎儿宫内窘迫, 立即配合医生应做好剖宫产准备; ②有早产征象给予硫酸镁保胎治疗、 地塞米松促胎肺成熟时,给药速度宜缓慢, 并密切观察患者反应,发现异常立即遵医嘱进行处理; ③行剖宫产术后, 观察患者腹部伤口有无渗血、 渗液、红肿等, 及时更换切口敷料。注意子宫收缩情况、 阴道出血及恶露排出的量和性状,及时更换会阴部护垫,予冲洗会阴 1 ~ 2 次 /d,; 保持会阴清洁; ④观察患者有无乳汁淤积,必要时应用热芒硝外敷,预防乳腺炎发生。
2.3.6 营养支持的护理: 近年, 全胃肠外营养( TPN) 用于 SAP 的治疗收到良好效果,合理的营养支持有利于提高机体抵抗力,维持重要器官功能,提高患者的免疫防御能力。妊娠合并重症急性胰腺炎患者由于禁食、胃肠减压、 频繁呕吐等因素致营养失调,水电解质异常,更由于胎儿生长, 需要足够的营养支持。早期采用 TPN,用连续输注法(输液泵) 均匀将 TNA 液通过中心静脉导管输入,使患者每日所需能量、 氮量及其他营养物质的供应处于持续均匀状态。待患者胃肠功能逐渐恢复,血淀粉酶正常,约第 5 天左右试加肠内营养,营养液量由少到多,速度由慢到快, 浓度由低到高逐渐滴入。当患者完全适应时,开始行全肠内营养,同时恢复经口进食,开始由流质逐渐向半流质饮食,循序过渡直至正常饮食。期间注意无菌操作,严密监测患者血糖、 血电解质、血尿淀粉酶等指标变化, 详记 24 h 出入量。
2. 3. 7 做好患者及家属的健康指导: 由于该病病因主要与胆道疾病( 胆石症) 和饮食因素及家族性高血脂有关, 因此要加强对孕产妇及家属的健康知识宣传与教育, 避免诱因, 预防复发。妊娠期胰腺炎应以预防为主,妊娠期母体各系统的代偿性变化,其消化系统的解剖和生理学改变使得妊娠期胰腺炎的风险增高。应向患者及家属讲解可能诱发妊娠期胰腺炎的因素,避免高脂饮食、暴饮暴食、合理营养。同时积极治疗胆道疾病,以预防胆源性胰腺炎的发生。
3 讨论
循证护理是一种科学的护理模式,根据有价值、可信的科学研究结果作为基础,寻找问题,寻求实证,为患者提供最佳护理, 在进行循证护理实践时,护士会进行更多的理性思考,寻求更多的科学证据支持, 制定的护理计划更有针对性和科学性。运用循证护理,使护理工作者能以最新、 最可靠的科学依据为服务对象提供最优质的护理,真正体现了整体护理以人为本的护理理念。将循证护理运用于妊娠合并急性胰腺炎患者, 根据循证问题,找出理论依据及循证支持,对患者施以最科学有效的护理, 有效提高了妊娠合并急性胰腺炎的治愈率,减少了并发症发生, 缩短住院时间,具有重要的临床意义。在循证 .理实施中,急性胰腺炎患者发病突然,病情危重,在心理上充满恐惧、焦虑、不安等情绪,注意患者情绪变化,向患者详细介绍病情基本知识和治疗计划,耐心与患者沟通交流,缓解患者负面情绪,并增强患者战胜疾病的信心与勇气。
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