投保人：_________ 编号：_________
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│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险 │保险费合计│
│牌子│号码│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│││ │座位│保险│费│保险│基本保│固定保│ │
│││ ││金额│率│费 │险 费│险 费│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│││ ││││ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│总保险金额：人民币（大写） │ 地 址：│
├────────────────┤ │
│保险费总数：人民币（大写） │ 电 话：│
├────────────────┤ │
│自 年 月 日 时起│ 联系人：│
│保险期限 个月 │ │
│至 年 月 日二十四时止│ 开户银行单位签章│
├────────────────┤ 及帐号 │
│注意：本投保单在未经保险公司同意│ │
│或未签发保险单之前，不生保险效力│年 月 日│
││ │
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