口腔治疗的“绿色”理念

专家小档案

路东升，毕业于首都医科大学口腔系，从事口腔专业工作2 年。多年来致力于“绿色”口腔治疗领域的研究，开展无痛拔牙、无痛口腔治疗、微创拔牙、颌面外科微创治疗。与疼痛科合作应用超前镇痛、持续镇痛理论探索口腔干槽症、口腔溃疡、根充反应的治疗、三叉神经痛微创手术治疗，无痛心电监护拔牙的风险管理。现任中日友好医院口腔科副主任。目前主要社会兼职：北京口腔工作者协会理事，中华医学会北京口腔协会理事，北京市牙病防治组委员，《中日友好医院学报》编委。发表论文20余篇，综述9篇，参与著书 部。

现代医学模式倡导“绿色”治疗，在口腔医疗中“无痛治疗、微创治疗、安全治疗”符合绿色理念，是未来口腔医疗的发展方向。

无痛治疗

无痛治疗就是让患者从治疗开始到结束整个过程中不会感到疼痛。无痛治疗能增强患者看牙病的信心，使牙病能够早期发现、早期治疗；能帮助患者在治疗过程中消除紧张情绪，更好地配合医师完成治疗；也能使医师的操作更从容、更精细、更彻底，以达到最佳治疗效果。

牙病和治牙基本上都伴随着疼痛甚至是难以忍受的痛苦。口腔无痛治疗可以说是每个患者的基本要求。有些人对儿童或青少年时期因钻牙、杀神经、镇痛不全下拔牙等疼痛刺激终生难忘。不论在国内还是国外，患者对看牙的恐惧一直是阻碍牙病患者正常就医的重要原因之一，有的患者甚至宁可忍受牙痛也不愿看牙医。近 0年来国外在口腔无痛治疗方面发展很快，特别是现代麻醉技术和全新的镇痛理论使口腔无痛治疗理念得以实现。从补牙、拔牙、镶牙、洗牙等一般口腔治疗到口腔手术，从心脑血管疾病患者的风险口腔治疗到种植牙，完全可以实现无痛化。应用持续镇痛理论还可以治疗伴有顽固性疼痛的口腔疾病如拔牙感染、口腔溃疡、三叉神经痛等。在一些发达国家，绝大多数拔除智齿的牙科手术和儿童口腔病的治疗都是在镇静催眠、“笑气”麻醉下完成的。无痛治疗使口腔治疗真正上升为“享受”医疗。

疼痛的影响因素包括心理因素，麻药的选择和注射方法，机器设备的选择，医生的临床经验和技术水平，诊室环境等。根据这些因素，临床常采用下面的无痛治疗措施。

心理治疗看牙疼痛是大多数患者的精神负担，承诺无痛治疗实际上就是对患者的一种心理治疗。患者可以通过口腔内窥镜系统，清楚地看到自己的口腔状况，便于了解医师提出的治疗计划，并做好心理准备，也可适时了解治疗过程。医护人员的技术水平在无痛治疗中也起着关键的作用，与患者沟通建立信任，有助于缓解病人的紧张情绪。具有丰富临床经验的医师在操作中准确、细致、耐心，将无痛治疗的理念贯彻始终。另外，温馨的环境、诚恳和蔼的态度、耐心亲切的解释、家庭成员的支持，都有助于减轻或解除患者的恐惧、紧张心理。必要时还可以采用暗示疗法、系统脱敏法等心理疗法。

无痛治疗设备局部麻醉对人有生理和心理两方面的影响。自从局麻药、注射器发明以来，局部麻醉在口腔治疗中得到广泛使用。但是长久以来在注射技术及注射器的改进方面突破不大。穿刺疼痛、麻醉不全、患者的恐惧和不适感，仍是医生在治疗时需要注意的问题。 997年以后，一种新型无痛局麻注射仪的问世，初步解决了上述问题。口腔治疗的电子麻醉技术在发达国家已广泛应用。先进的计算机控制的局部麻醉仪，使无痛治疗的重要环节——局部麻醉真正做到无痛，它明显减轻了以往注射麻药时进针引起的疼痛。电子镇痛仪能够有效缓解洁牙过程中的酸痛感觉。最新的激光无痛治龋技术、化学手动龋洞制备技术将替代令人紧张、充满噪声甚至是让人难以忍受的传统牙钻补牙方法。

无痛注射技术它彻底告别了传统切割式注射方法，用现代麻醉技术使各种患者能够接受常规牙科治疗。表面麻醉及无痛局麻技术是先将麻药涂或喷射在需要麻醉的粘膜表面，吸收后使末梢神经麻痹，再注射时可达到无痛效果。使用“碧兰麻、斯康杜尼”等高效麻药和超细针头旋转进针，缓慢注射，尽量减少针头在深部组织穿行，完成局部浸润基础麻醉，之后辅以牙周膜强化麻醉确保患牙无痛。

笑气镇静无痛治疗治疗前通过面罩给病人吸入笑气起到镇静、镇痛的作用。笑气应用于口腔镇痛已经有上百年的历史，其安全可靠的特性尤其适用于儿童牙病治疗。

微创治疗

口腔微创治疗可以说是一种新思维与现代高科技相结合的反传统治疗方法，它所追求的是最佳治疗效果与最低组织创伤的完美结合，将患者的生理和心理创伤减小到最低程度。微创治疗是口腔医学发展的必然趋势。

龋齿微创治疗

随着口腔领域微创技术的发展及患者舒适要求的提高，传统龋齿去腐和窝洞预备体系已不能满足患者的需求。传统的去腐方法包括用高速牙钻上的钻头来获取达到龋损的入口，用低速牙钻去除牙本质龋坏，这对于许多患者来讲是很不舒适的，甚至会带来疼痛，所以通常会采用局部麻醉来止痛。钻头去腐会对牙髓造成损害，而且钻牙过程中产生的细微粉尘可能造成对医生的交叉感染。有学者预计在今后 0年内，低伤害、低创伤、无痛的激光龋齿去腐技术、喷砂龋齿去腐技术、化学微创龋齿去腐技术等微创牙体治疗方法将取代牙钻，使龋齿治疗发生革命性的变化，使天然牙齿的寿命更长。

口腔颌面外科微创治疗

随着微创概念在外科领域的确立和推广，内镜技术已应用于全身各个系统和学科，且仍呈不断拓展的趋势。在口腔颌面部，微创手术已逐步替代传统操作和开放性手术，被用于拔牙、颞下颌关节外科、涎腺外科、神经外科、创伤外科、正颌外科、种植外科、肿瘤外科和整形外科等多种手术中。

微创拔牙已得到普遍应用，这一技术可以帮助医生在尽量小的创口里，既不凿也不敲，把牙齿拔出来。种植机和高速牙钻的使用，使拔除疑难牙不再是一件难事了，也避免了传统的劈冠凿骨和敲锤增隙，减少了人们不舒服的感觉，整个过程只要张大嘴就行了。采用这种方法的优点是创口小、出血少、痛苦轻、并发症发生率低，为拔疑难牙的患者带来了福音。

颞下颌关节镜技术最为成熟，已成为治疗颞下颌关节疾病的常规方法，如关节脱位、肿瘤、游离体摘除、全关节置换、髁突下骨折等。

在涎腺外科方面，国内已开始使用诊断性涎腺镜和治疗性涎腺镜，为涎腺主导管疾病（如涎石症、狭窄、涎管炎）的诊断和治疗提供了全新方法，较为常用的是导管结石的碎石取出术，特别是对X线透光的结石更有意义；经内镜还可进行口内进路的颌下腺切除术和耳前、发际内、锁骨区小切口进路的腮腺良性肿瘤切除术。

在神经疾患方面，微创使三叉神经痛的治疗发生了革命性变化，被称之为“不开颅的神经外科手术”。 993年有学者采用经内镜行桥小脑角的微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌抽搐和舌咽神经痛，均取得了优良的疗效。近年研究发现将阿霉素注入三叉神经干，达到治疗三叉神经痛的目的。方法是通过口内切一小口暴露三叉神经干，再用显微注射方法将阿霉素注入神经干，取得了可靠的临床效果。

在创伤外科方面，经口内外小切口结合内镜观察进行髁突下、颧骨、颧弓及眶周骨折复位固定。

在肿瘤外科方面，内镜下可进行颌骨囊肿摘除、颌面部良性肿瘤摘除等。

安全治疗

在口腔内既有大量的病原性细菌，又有病毒、真菌甚至原虫等其他病原体。目前我国艾滋病患者已经超过百万人，乙肝患者及病毒携带者已经超过 亿人。所以在口腔治疗过程中，最危险的还是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)、艾滋病病毒（HIV）以及疱疹病毒。

口腔治疗中，医生经常不能避免接触患者的血液和唾液，这种诊疗的特殊性为交叉感染提供了便利。口腔科的操作基本上都是在患者口腔内进行，医务人员的手与病人的血液、唾液、口腔粘膜接触频繁，操作时，唾液与血液的飞溅；使用的器械多有锐利的尖或刃，容易损伤手指皮肤；使用的设备特殊性限制了消毒灭菌的彻底性；口腔科从业人员若疏忽大意，都会大大增加院内感染。因此，控制这类疾病的传播，口腔科医生们肩负着巨大的责任。

患者-医生-患者交叉感染的防范关键是医务人员的个人防护，如口腔科工作人员应注射乙肝、流感、破伤风、白喉等疫苗。同时采用规范的物理性屏障技术：一人一换手套；一人一洗手；上岗戴口罩、防护镜；工作服要定期清洗。

患者-患者交叉感染的防范关键是无菌意识和消毒隔离各环节的流程。值得强调的是，牙钻、洁牙机是口腔临床治疗最常用的设备，由于它在治疗过程中密切接触患者唾液、血液、龈沟液和牙菌斑，其表面和机头内部涡轮组件及管道在使用后均可能受到不同程度的病原微生物污染，所以它属于临床上造成交叉感染最具危险性的器械之一，必须经灭菌处理。因为牙钻制造精密、结构复杂，机头内的涡轮腔、水气道等附件都存在复杂的腔隙和难以探入的管道，这些特殊结构在牙钻停机时造成的回吸过程中易被污染，如不进行彻底的灭菌处理，有可能对下一个患者造成感染。目前国内个别医院已经实行了一人一牙钻一消毒，一次性治疗盘、口杯、手套。国外一些口腔诊所实行个人专用制（个人或家庭专用牙钻、治疗工具，或直接使用一