话说他汀类降脂药

郑和刚

冠状动脉粥样硬化斑块中的主要成分是胆固醇，血胆固醇水平越高，患冠心病的几率就越大。因此，降低血胆固醇水平对预防和治疗冠心病至为重要。他汀类药物的应用给高脂血症患者带来了曙光。

毫无疑问，冠心病是当代最常见、对人类健康最具威胁的心血管病之一。其病因虽还难以说得很明白、很透彻，但该病的发生、发展与许多易患因素（或曰危险因素），如血胆固醇异常（总胆固醇，特别是低密度脂蛋白胆固醇升高或高密度脂蛋白胆固醇降低）、高血压、糖尿病、吸烟等的密切关系已不容置疑。在上述诸多易患因素中，研究开始得最早、持续时间最长，所得证据最多、最充分的当推胆固醇与冠心病的关系。我们已经知道：冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块中的主要成分是胆固醇，动物实验也证实了这一点。给实验动物喂高胆固醇食物其动脉血管很容易形成粥样斑块；反之，给予低胆固醇食物，则不易形成粥样斑块。血胆固醇水平愈高的人，其中的冠心病发病率也愈高；若设法使人群血胆固醇水平降低 0%，就可使其冠心病死亡率下降20%。高密度脂蛋白胆固醇降低者易患冠心病，若使高密度脂蛋白胆固醇升高 %，患冠心病的风险则降低2％～3%等。因此，长期以来如何调控血胆固醇水平，是医学家、药学家、营养学家以及广大患者共同关心的问题。

从上个世纪中叶，人们就开始研究、开发调控血胆固醇的药物。早期产品大多不够满意，或是疗效不佳，或是副作用多。 976年，日本人从橘青梅提取液中得到一种叫做美伐他汀的物质，可显著降低动物和人的血胆固醇水平，但据传该药可致小肠病变而停用。几年后，美国人从土曲霉菌培养基中获得洛伐他汀，并进一步研究证明，它可抑制体内合成胆固醇的关键酶——羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，能安全有效地降低高胆固醇血症患者的血胆固醇水平。 987年美国食物及药品管理局批准临床使用该药。此后又人工半合成、合成了一系列同类物，如辛伐他汀（又称舒降之、京必舒辛、泽之浩）、普伐他汀（也称普拉固、美百乐镇）、氟伐他汀（也叫来适可）、阿托伐他汀（又叫立普妥）等。我国生产的血脂康，其主要成分是洛伐他汀，故也属此类。这样，一个全新的降脂药“家族”——他汀类，在20世纪末投入市场。与此同时，许多国家对这个“家族”的各位“成员”进行了一轮又一轮的大规模临床观察与实验研究。其中的一些实验被称为里程碑式的研究，意义重大，为临床医疗实践提供了强有力的理论依据。

他汀类药物的特点

．他汀类降脂药能显著降低血中的总胆固醇达22%～40%，特别是大幅度降低与冠心病最密切相关的低密度脂蛋白胆固醇达27%～60%，同时还降低甘油三酯 0%～35%，升高有抗冠心病作用的高密度脂蛋白胆固醇4%～ 4%。因此可认为：他汀类药物具有以降总胆固醇为主，全面调整血脂异常的作用。且随着用药剂量的增加，调控血脂的作用也增强。

2．他汀类降脂药可延缓或阻止冠脉内粥样硬化斑块的发展，甚至可使斑块趋于缩小、消退，对严重病变尤为明显。

3．无论是有患冠心病危险因素的人还是冠心病患者，也无论他们的总胆固醇水平升高是否显著，他汀类药物均可显著降低这些人的冠心病发病率，或冠心病事件（如心绞痛、心肌梗死等）发生率、冠心病死亡率、冠心病致残率（如心衰、严重心律失常等），同时使他们发生脑卒中的危险也明显减少，而且这类药物不会增加其他非冠心病原因的死亡，因而使总死亡率显著下降。近来还有人将他汀类药物与其他几类降脂药作比较，结果表明：他汀类药物是目前惟一能大幅度降低血胆固醇（平均下降22.9%）和冠心病死亡率、致残率（下降约 3）的药物。

4．近年来发现，急性心肌梗死后立即服用他汀类降脂药的患者，在发生心肌梗死后30天内意外事件（心绞痛，再发心梗，心衰，猝死等）发生率明显低于不服用者；如病人在急性心肌梗死后停用他汀类药物，其30天内心脏意外事件发生率明显高于继续服用者。

5．目前上市的他汀类药物均安全有效，可长期服用。如阿托伐他汀，在全球已有6000万以上的患者在服用。辛伐他汀在我国已有800万以上患者在服用，有的已服用多年。

他汀类降脂药的常见副作用有胃肠道不适、转氨酶轻度升高等，发生率约为2％～3%；严重副作用少见，主要为肌溶解，肌炎等，表现为肌痛无力，血中有关的酶升高等，发生率小于0. %。若有以上症状要及时告知医生。

他汀类药物的其他作用

近年来对他汀类药物的实验研究表明，它们卓越的临床疗效不仅来自对血脂的调整，还得益于该类药物许多其他重要作用。这些作用包括：

．改善血管内皮细胞功能，促进与血管内皮功能有关的血管扩张。

2．抗氧化作用，减少氧化低密度脂蛋白胆固醇的形成，从而有助于减少粥样斑块脂质侵入血管内膜，抑制斑块发展。

3．抗炎作用。研究表明，粥样硬化斑块的发生发展实际上是一炎症过程。尤其是在斑块变得不稳定，破裂，形成血栓，最终导致不稳定心绞痛、急性心梗甚至猝死的过程中，炎症更起着极为重要的作用。最近，他汀类药物的抗炎作用也吸引了其他学科如风湿病科医生的注意，他们正在酝酿将其用于抗风湿性炎症。

4．抑制或破坏影响斑块稳定性的某些酶，从而有益于稳定粥样硬化斑块，减少冠心病急性事件。

5．抑制斑块内纤维组织增生，延缓斑块发展。

6．抗凝、抗血栓作用，因而有助于防止急性心血管事件。

以上所述表明，他汀类降脂药的综合作用有益于治疗冠状动脉粥样硬化疾病的全过程：

* 可预防粥样硬化斑块的形成和发展。

* 稳定已形成的斑块，预防急性心脑血管事件，如心肌梗死、不稳定心绞痛、中风等的发生或再发生。

* 使斑块趋于缩小、消退。

因此，可以说与冠脉造影、介入治疗、搭桥手术等举措一样，用他汀类药物调控血脂也是冠心病现代防治对策中最重要、最有效的措施之一。它可使成千上万的冠心病患者生命得到挽救、生命质量得以提高。

但应记住：他汀类药物治疗当然不是防治冠心病的全部内容，除此之外还要全面控制前述的其他冠心病易患因素。就调控血脂而言，也还要以调整饮食、增加体育运动为基础，这样才可能得到好的效果。还应指出的是，由于种种原因，即使是在我国的大城市、大医院的心血管病防治工作中，能合理使用调控血脂药物，使自己的血脂水平达到预期的安全目标者，也仅为总数的 0%左右。看来防治心血