用好“三板斧”：“难治”甲亢不难治
吕中伟 殷志强 查孝娟 蔡海东 严杰
甲亢是由于甲状腺腺体功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。根据病因不同，甲亢可分为六种类型：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢和绒毛膜促性腺激素相关性甲亢。其中，Graves病最常见，占所有甲亢的85%左右。
甲亢的发生与自身免疫相关，并有显著的遗传倾向。另外，细菌感染、性激素、应激等对甲亢的发生和发展也有影响。甲亢患者血清中存在的促甲状腺素受体抗体（简称TRAb）是甲亢的致病性抗体。
20 3年中华医学会内分泌学分会的调查数据显示，中国甲亢的发病率为3.7%；平均每27人中，就有一名甲亢患者；20～40岁年龄段人群最多见，女性尤甚。
上海同济大学附属第十人人民医院甲状腺疾病诊治中心主任，特聘专家，教授，主任医师，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，上海市医师协会内分泌代谢分会副会长，中华医学会糖尾病学会副主任委员，上海市医学会糖尿病学会主任委员。擅长难治性甲亢、难治性肥胖、糖尿病、顽固性高血压、痛风等疾病的诊治。
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甲亢的主要症状包括：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等，常伴有程度不等的甲状腺肿大和突眼。
甲亢复发是指经正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现，迁延不愈，严重影响患者的学习、工作、生活和生育。若发生突眼，还严重影响容貌。据统计，约60%的甲亢会反复发作。甲亢复发主要与以下三大因素相关。
甲亢易复发的原因
疾病相关因素 甲状腺肿大越明显，甲亢复发率越高；用药后甲状腺无明显缩小，甚至治疗后甲状腺反而更肿大，也容易复发；甲状腺B超显示血供丰富，有“火海征”，甲状腺听诊有明显杂音，且长期不消失者，复发可能性大。促甲状腺素受体抗体滴度很高，且用药后抗体滴度不下降者，容易复发。青春期甲亢患者，因生长发育易导致自身免疫功能紊乱，促甲状腺素受体抗体滴度常居高不下，复发概率高。男性一旦发生甲亢，也较易复发。有甲亢家族史者一般甲状腺肿大明显，复发率也较高。
生活方式相关因素 碘是合成甲状腺激素的原料，长期进食含碘较多的食物和药品，易致复发。长期生活电离辐射区域内（如大功率变压器附近等），易诱发自身免疫反应。感冒、腹泻、扁桃体炎等感染容易诱发自身抗体的产生。高考、转学、月经期、妊娠期、工作紧张、失眠、熬夜，以及遭遇外伤、车祸、亲人亡故等事件，都可能成为甲亢复发的诱因。长期吸烟会加重组织缺氧，导致免疫调节紊乱，增加甲亢复发风险，还是诱发突眼的重要原因。
治疗方案相关因素 病情缓解就停药，病情加重再服药，导致病情久治不愈。经正规药物治疗两个月以上，甲状腺激素水平仍达不到正常水平，预示容易复发。促甲状腺素受体抗体阳性者，即便甲状腺激素水平已恢复正常，仍应继续药物治疗，直至抗体转阴后，再停药，否则极易复发。
治疗甲亢的“三大武器”
抗甲状腺药物（ATD）、同位素（ 3 I）及手术是目前一致公认的治疗甲亢的“三板斧”。根据不同甲亢患者的个体特点，临床医生会未患者选择最合适的一种。抗甲状腺药物（包括咪唑类、硫脲类）是甲亢的基础治疗，其作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素。甲亢药物治疗时间一般为 ～2年，缓解率平均为50%。延长药物治疗疗程仍反复发作的甲亢患者，宜采用同位素治疗和手术治疗。两者均通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成和分泌，来治疗甲亢。两者均具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势，但甲减的发生率高。
药物治疗：“三管齐下”防复发
曲伸 邹大进 查孝娟
药物治疗防复发
合理把握适应证 病情轻，甲状腺轻、中度肿大，年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病不宜手术者，术前准备或手术后复发不宜用 3 I治疗者，放射性 3 I治疗前后的辅助治疗。
药物疗程个体化 根据患者具体情况制定个体化治疗方案。药物治疗多在4周左右发挥药效。临床症状缓解后，可开始减量。3～4月后，若病情控制良好，可转入维持治疗（ .5～2年），有的患者甚至需要3年。
去除疾病因素 地方性甲状腺肿主要以补充碘盐为主，中度以上甲状腺肿大者在补碘基础上加服左甲状腺素片。单纯性甲状腺肿及TSH正常的患者，需用甲状腺激素替代治疗。促甲状腺素受体抗体（TRAb）滴度高者，若服药后TRAb逐步下降，说明药物治疗有效；TRAb转阴，药物治疗可停止；TRAb异常升高：疾病复发可能性很大。
生活方式配合 科学饮食，禁食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾皮等；避免使用碘盐；禁用胺碘酮以及含碘的维生素、润喉片等；避免长期遭遇电离辐射；避免精神紧张和情绪异常波动；戒烟等。
曲伸
同济大学附属上海市第十人民医院内分泌科主任、大内科副主任、主任医师、教授、博士生导师，同济大学医学院甲状腺疾病研究所执行所长。从事临床工作30余年，主攻方向包括甲状腺疾病。
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同位素：治疗有利弊，复发概率低
吕中伟 蔡海东
同位素使治疗难治性甲亢的有力武器，被称为“不开刀的内科手术”。碘是合成甲状腺激素的原料，甲亢患者的摄碘率明显增加。 3 I是碘的同位素，可以被甲状腺滤泡摄入， 3 I在衰变过程中释放β射线。β射线有较强的电离辐射能力，且在组织中有一定的射程，可形成“交叉火力”（cross fire）效应，令甲状腺中心部位接受的辐射剂量高于腺体边缘部位，从而使部分合成甲状腺激素的甲状腺滤泡细胞变性和坏死，减少甲状腺激素的合成和分泌，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。
疗效立竿见影 由于 3 I在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短，故对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低，不会伤及正常细胞。 3 I治疗后，一般2～3周起效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。一个疗程的治愈率为52.6%～77.0%，有效率达95%以上，无效率为2%～4%，复发率为 %～4%。
可能发生甲减 不过，由于该治疗为甲状腺破坏性治疗，患者可能在治疗后发生甲减，需要终身应用甲状腺激素替代治疗。很多患者对同位素治疗后的甲减问题过分担心，认为刚丢掉甲亢药，又要终身服用甲状腺素片，十分麻烦。实际上，甲减治疗相对简单，副作用也小，不需频繁抽血。甲亢治疗麻烦，需要频繁监测，有时还会威胁生命。
精选治疗对象 对抗甲状腺药物过敏、出现其他不良反应、疗效差或多次复发；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少；合并心脏病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲状腺药物治疗数月，待病情控制后，再行 3 I治疗，以确保安全。妊娠、哺乳期女性，伴有甲状腺癌，不能遵循放射性治疗安全指导，计划未在来6个月内妊娠的女性，均不适用该治疗。育龄期女性在治疗前应排除妊娠。
无明显辐射危害 多数Graves甲亢患者单次 3 I治疗剂量的辐射量低，可采用门诊式治疗。少数需要大剂量 3 I治疗的Graves甲亢患者，宜采用住院隔离式治疗。常用 3 I治疗剂量对患者形成的辐射剂量有限，不会对患者构成明确的远期辐射危害。口服 3 I后，大部分 3 I很快被患者的甲状腺摄取并滞留在甲状腺组织内。一次治疗剂量的 3 I在体内的存留时间为30～60天。在此期间，患者可对周围近距离人群构成少量γ辐射，其排泄物可对周围环境造成微量辐射污染，但由于释放的辐射剂量有限，对周围人群和环境不会造成明确的辐射危害。
目前，59%的北美医师首选 3 I治疗Graves甲亢，远高于亚洲医师。美国人喜用 3 I治疗甲亢，约70%的医生或病人首选 3 I治疗甲亢。
专家简介
吕中伟
上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心副主任、教授、主任医师，中华医学会核医学分会常委，中国医师协会核医学分会常委，上海市医学会核医学专科分会候任主任委员，中国核医学会核医学分会理事。擅长复发性甲亢治疗，及核素标记新型SSTA探针开发、粒子组织植入等研究。
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有些甲亢，非开刀不可
殷志强 严杰
六类甲亢，需要手术治疗
腺体较大伴压迫症状 常见压迫症状为气管受压、移向对侧，或使其弯曲、狭窄，影响呼吸。开始，患者仅在剧烈活动时感觉气促，进一步加重后，可在休息、睡眠时也有呼吸困难。少数患者因压迫食管或喉返神经引起吞咽困难或声音嘶哑。
胸骨后甲状腺肿伴甲亢 肿大的腺体向胸骨后延伸，压迫气管和食管，有时还会压迫颈深部大静脉引起颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。
其他方法治疗无效或有禁忌证 抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发，应重新评价是否具备手术适应证；长期药物治疗难以控制的甲亢，且又有 3 I治疗禁忌证者，应考虑手术治疗。
疑似合并甲状腺癌 经B超检查或行细针穿刺细胞学检查怀疑存在甲状腺恶性肿瘤的甲亢患者，应接受手术治疗。
妊娠期甲亢且无法采用其他方法治疗 应考虑手术治疗，可以不终止妊娠。
结节性甲状腺肿继发甲亢或高功能腺瘤 与原发性甲亢不同，继发性甲亢或高功能腺瘤为手术主要适应证。只要手术切除高功能腺瘤或继发功能亢进的结节，即可治愈。
充分准备，并发症可防
术前准备不充分，手术医生经验不足、技术不佳，是造成甲亢术后并发症的主要原因。这些并发症常影响患者的生活质量，严重时甚至会危及患者的生命。甲亢手术主要有五大并发症：①出血，若出血形成血肿压迫气管，易引发呼吸困难，甚至窒息；②喉返神经损伤，若单侧喉返神经损伤，可引起声音嘶哑；若双侧喉返神经损伤，将导致双侧声带麻痹、呼吸困难、窒息；③甲亢危象，若术前准备不充分，甲亢症状控制不好，手术创伤容易诱发甲亢危象，可能会危及患者的生命；④甲状旁腺功能减退，若术中损伤甲状旁腺，可造成术后低钙血症，导致抽搐，严重者可因喉、膈肌痉挛而导致窒息；⑤甲状腺功能减退，若切除腺体过多，可致永久性甲状腺功能减退；若剩余甲状腺组织合成和释放甲状腺素受到抑制，可引起暂时性甲状腺功能减退。
专家简介
殷志强
上海同济大学附属第十人人民医院甲状腺疾病诊治中心常务副主任、教授、主任医师，。中国医师协会外科分会甲状腺专业委员会委员，上海市医学会甲状腺专业委员会委员。擅长甲状腺、乳腺疾病诊治及临床研究。在甲状腺恶性肿瘤的微创手术，巨大的甲状腺肿瘤、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗具有丰富经验。
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甲亢与生育：不得不提的“八项注意”
苗振春 邹大进
甲亢常见于育龄女性，甲亢患者是否可以怀孕，甲亢是否会对孕妇、胎儿产生不良影响，怀孕后是否要继续治疗，分娩后是否可正常哺乳等问题，是女性甲亢患者最为关心的问题。
甲亢与女性不孕有关 轻、中、重度女性甲亢患者的不孕率分别为6.3%、23%和88.8%。此外，甲亢女性患者还容易发生流产、早产和胎儿生长受限。
治愈后再怀孕 未控制的甲亢会增加流产、早产、死胎、胎盘早剥等妊娠并发症的发生率，患者甚至会在分娩时出现甲亢危象。母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿或新生儿甲亢。因此，在甲亢未治愈前，不要急于怀孕。
甲亢治愈后，可考虑怀孕。服用抗甲状腺药物者，通常需服药2年左右方可治愈，停药后观察半年，若无复发，可考虑怀孕；采用放射性 3 I治疗者，治疗后半年或 年，确定甲亢已被治愈，可考虑怀孕；手术治疗者，若术后3个月无复发，可考虑怀孕。
意外妊娠应区别对待 若在甲亢治疗期间意外怀孕，甲亢病情重，有心血管并发症，且怀孕时间在开始药物治疗前3个月内，考虑到药物对孕妇和胎儿的影响，医生一般会建议患者终止妊娠。如果病情不重，且怀孕不易，服药剂量不大（甲巯咪唑剂量低于每天 0毫克），可继续妊娠。
孕期应坚持治疗 无论是怀孕后患甲亢，还是甲亢患者怀孕，都必须进行合理治疗。通常，孕妇在怀孕期可以耐受轻度甲亢，若病情轻，一般不用抗甲状腺药物。若病情较重，则首选抗甲状腺药物治疗。治疗甲亢的药物主要有两种：他巴唑和丙基硫氧嘧啶。由于丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑（为他巴唑的 4），故治疗妊娠期甲亢优先选择丙基硫氧嘧啶。若甲亢病情严重，药物不能控制，或用药后有严重不良反应，可在妊娠4～6个月期间接受手术治疗。妊娠早期和晚期不宜手术，以免引起流产。
药物剂量“最优化” 药物治疗妊娠期甲亢的目标是，使用最小有效剂量的抗甲状腺药物，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值上限，尽量避免抗甲状腺药物通过胎盘影响胎儿的脑发育，定期监测甲状腺功能，及时调整药物剂量。
孕期监测甲状腺功能 妊娠期甲亢患者在治疗初期，应每2～4周检查一次甲状腺功能，以后延长至4～6周检查一次。由于血清FT4达到正常后数周，血清TSH水平仍可处于抑制状态，故TSH水平不能作为治疗时的监测指标。
把握服药和哺乳的“时间差” 分娩后，甲亢女性可以哺乳。研究显示，哺乳期抗甲状腺药物的应用对于后代是安全的，哺乳期使用丙基硫氧嘧啶 50毫克天或他巴唑 0毫克天对婴儿脑发育没有明显影响，但应当监测婴儿的甲状腺功能。哺乳期应用抗甲状腺药物治疗的母亲，应在哺乳后服用抗甲状腺药物，之后要间隔3～4小时，再进行下一次哺乳。哺乳期甲亢的治疗，以丙基硫氧嘧啶为首选。
筛查新生儿甲状腺功能 甲亢孕妇生育的新生儿，需筛查甲状腺功能，了解有无甲减、甲状腺肿和甲亢。新生儿甲亢可在出生后立即出现，也可以在出生 周后出现，可以给予甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶治疗。服用过抗甲状腺药物的孕妇生育的新生儿有可能出现暂时性甲减，可给予甲状腺素片治疗。