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谨防支气管内膜结核大咯血

叶小群 毛道鹏

从一病例说起

在南方某医院的病理解剖室中,呼吸科的医生们正在全神贯注地观察一具男尸。难以置信,几天前还是个生龙活虎的小伙子,现在却躺在冰冷的解剖床上。尽管这些阅历丰富的医生们对生老病死早已司空见惯,但对病人如此突然大咯血致死,却各执己见,一时难以定论。死者20岁,平素健康,因剧烈活动后咯少量血痰入院,体检心、肺、腹部无阳性体征。胸部x线拍片仅见右肺纹理增粗,双肺门有数个散在钙化点,右胸膜呈条索状增厚,未发现可致咯血的肺部病灶。查血沉、痰找结核菌、结核菌素试验等均未见异常。入院后一面严密观察,一面子以抗炎、止血治疗,并嘱其限制活动。入院后第7天,患者于散步时突然咯血,总量约300毫升,经静脉注射止血药后,翌日血止,令其绝对卧床。入院第9天清晨,无任何诱因,患者口、鼻突然急剧喷射出鲜血,持续近20分钟,出血量约2500毫升,随即窒息、休克、心跳骤停,经抢救无效死亡。尸解打开胸腔见双肺弥漫性淤血。进一步探寻出血部位发现,左上肺段支气管内膜有一结核病灶,呈干酪样坏死,侵蚀并穿破肺段静脉。毫无疑问,肺静脉破裂致大咯血是本例死亡的直接原因。

老病重“弹”话结核

肺结核是一个古老的疾病。据研究,在人类有史以前即有此病。由于灾荒、战争、工业革命等原因,地球上曾多次发生结核病流行。但直至 882年德国科学家科赫才发现了致病菌——结核杆菌,并证实了其传播途径。不久又研究出能够测知对结核菌起变态反应的结核菌素皮肤试验法。50年代初发现了抗结核特效药异烟肼(雷米封),60年代发现了乙胺丁醇、利福平,使结核防治进入了一个新阶段,改变了“一朝之痨,终身之疾”的观点,人类对结核病已不再那样“谈虎色变”了。我国解放前结核病流行严重,患者众多,被“洋人”称之为“东亚病夫”。解放后,由于人民生活水平提高,劳动条件改善,医疗卫生事业日益发展,许多地区成立了结核病防治机构,使结核病发生率有了明显下降。但是人类和结核病的斗争还远远没有结束。据国际防痨联盟报道,现在,全世界约有2,000万活动性结核病人,其中约有50%为排菌者,每年有300万人死于肺结核。我国近年来,由于城镇居民密集,人口流动增加,结核病发病率又有上升趋势,这种状况正在引起各级政府和卫生部门的重视。

隐匿的支气管内膜结核

支气管内膜结核是肺结核病的一种,病变发生于气管、支气管粘膜或粘膜下层,多为继发性。据统计,肺结核合并支气管内膜结核者占23.6~57. %。肺结核诊断一般不难,典型病例根据临床症状、胸部x线检查即可作出诊断,部分病例需做痰结核菌培养、结核菌素试验。而支气管内膜结核多见于青壮年。常无典型症状,当肺组织尚未波及时,胸部x线检查不易发现。而它与肺结核并存时,又常为肺结核症状所掩盖。因此,支气管由膜结核诊断较难。笔者认为,有下列情况之一者提示有支气管内膜结核可能:( )反复持久的咯血或血痰而x线胸片未见明显异常。(2)药物难以控制的阵发性剧咳。(3)呼吸困难,有哮鸣,痰不易咳出。(4)肺无明显病变,而痰结核菌屡为阳性。(5)肺结核并有肺不张。疑患此病者需做支气管纤维镜检查,以便尽早确诊,及时治疗。本文病例系支气管内膜结核大咯血致死,虽属罕见,但足以说明其诊断的困难及预后的严重性,切不可掉以轻心。

咯血的紧急处理

结核病是咯血的常见病因,咯血量多少取决于病变的部位和性质。少则痰中带血,多则大口涌出。24小时咯血量小于 00毫升,称小量咯血; 00~200毫升为中等量咯血;200毫升以上为大量咯血。小量咯血,如痰中带血,无需特殊处理,只需对原发病进行治疗。中等以上咯血则需紧急处理。具体措施如下:( )不宜搬动或急于转送。让患者静卧,头侧向一方,如已知病变部位,则患侧卧位,以保证健侧呼吸道通畅。(2)对精神紧张者应给予安慰,解除患者焦虑情绪,必要时服用镇静药如安定、苯巴比妥等,但禁用吗啡制剂。(3)减少或禁止与病人谈话,让病人在咯血时做轻轻呼吸,不屏气,勿将血咽下,应将血块轻轻咳出。剧咳者可酌情用镇咳药如必咳平、咳必清、磷酸可待因等。(4)及时应用止血药,可口服维生素K、安络血、云南白药,肌注止血敏,或静注6-氨基已酸、止血芳酸、脑垂体后叶素等。民间用大蒜泥敷贴涌泉穴也有止血效果。如出现以下情况则为咯血窒息的前兆:( )喷射性大咯血突然中止,但病人骤感胸闷,挣扎坐起,继而气急、发绀、烦躁不安,大汗淋漓,或从口鼻喷出少量血液后张口瞠目。(2)咯血时呼、吸气都较困难,有明显痰鸣,咯血不畅或血呈紫色块,患者皮肤呈青紫色,病侧呼吸音减少或消失。此时应立即撬开病人口腔,用手挖出咽部血块,并迅速抱起病人双足,头低脚高位,使健侧倾斜于上方,身体长轴与床面成45~60度角。病员上身垂于病沿外,轻拍健侧背部,以利于血块排出。