内科完整病历范文

答案：病人基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
住址：XX市XX区XX路XX号
联系电话：XXXXXXXXX
主诉：
患者主诉左侧胸痛、气短、乏力1周。
现病史：
患者1周前开始出现左侧胸痛，疼痛性质为压迫性，伴有气短、乏力等症状，无咳嗽、咳痰、发热等症状。患者前往当地社区医院就诊，行心电图检查，提示心电图异常，建议到大医院进一步检查治疗。患者因家庭原因未能及时前往大医院就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：
患者无吸烟、喝酒等不良生活习惯，饮食习惯正常，无长期接触有毒物质史。
家族史：
患者父亲、母亲、兄弟姐妹等近亲无冠心病、高血压、糖尿病等相关疾病史。
体格检查：
神志清楚，精神状态良好。血压：140/90mmHg；心率：80次/分；呼吸：20次/分。头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等正常，心肺听诊：心音较弱，有杂音，呼吸音正常。
辅助检查：
心电图检查提示心电图异常，血常规、肝功能、肾功能、血脂等检查结果均正常。胸部X线检查提示心影增大，肺部无明显异常。经颈动脉彩超检查提示颈动脉斑块。
诊断：
冠心病、颈动脉斑块
治疗：
1、冠心病方面，建议患者住院治疗，行冠状动脉造影及介入治疗等相关检查治疗。
2、颈动脉斑块方面，建议患者加强锻炼，控制饮食，避免吸烟等不良生活习惯，定期随访。
注意事项：
1、建议患者加强锻炼，控制饮食，避免吸烟等不良生活习惯，注意休息，避免过度劳累，定期随访。
2、如有不适症状加重或出现新症状，应及时前往医院就诊。

内科完整病历模板

答案：以下是内科完整病历模板：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________ 住址：__________
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
个人史：
婚育史：
月经史：
体格检查：
神经系统：
心血管系统：
呼吸系统：
消化系统：
泌(mì)尿(niào)生(shēng)殖(zhí)系(xì)统(tǒng)：
肿瘤科：
血液科：
内分泌科：
其他检查：
诊断：
治疗方案：
医生签名：__________ 日期：__________