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| 新冠肺炎防控期间返程人员风险评估表 | |||||||||||
| 评估时间： 2020年 月 日 | |||||||||||
| 返程人员信息 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号 | |||||||
| 家庭 | |||||||||||
| 住址 | |||||||||||
| 返程前居住信息 | 返程前 居住地址 | ||||||||||
| 风险等级 | |||||||||||
| 返程途中交通信息 | 返程时间 | 交通 工具 | |||||||||
| 是否经过 疫情风险区 | 经过的风险区名称及 级 别 | ||||||||||
| 返程后身体状况信息 | 体温检测结 果 | 身体健康 状 况 | |||||||||
| 其他需要说明问题 | |||||||||||
| 风险评估结果 | |||||||||||
| 分级管理措施 | |||||||||||
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| 评估时间： 2020年 月 日 | |||||||||||
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| 住址 | |||||||||||
| 返程前居住信息 | 返程前 居住地址 | ||||||||||
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| 返程途中交通信息 | 返程时间 | 交通 工具 | |||||||||
| 是否经过 疫情风险区 | 经过的风险区名称及 级 别 | ||||||||||
| 返程后身体状况信息 | 体温检测结 果 | 身体健康 状 况 | |||||||||
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