企业员工健康承诺表

身份证号

手机号

出发地

省 市 县（区） 乡镇（街道） 村

入县居住地

省 市 县（区） 乡镇（街道） 村

联系人

手机号

出发时间

到达时间

交通出行方式

汽车□ 火车□

飞机□ 自驾□

车次/班次/航班号

中转信息及座位号

过去14天您是否曾经到过重点地区，或在其他有病例报告社区的居住史？

是□

否□

过去14天内您是否接触过确诊病例或疑似病例？

是□

否□

过去14天内您是否接触来自重点地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？

是□

否□

过去14天内您是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？

发热□ 乏力□

干咳□ 腹泻□

本人是否在集中隔离医学观察场所留观过？

是□

否□

如存在上述任意一种情况，请详细说明：

本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

本人签名： 时间： 年 月 日

第1次

弟2次