古典针法新解
陈浩 杨硕 刘莉 张宁 杨志虹
【摘要】临床上使用丘墟透照海、针刺风池穴治疗顽疾均取得不错疗效，近年来关于其疗效报道屡见不鲜，但其相关详细解剖治疗依据却寥寥无几，导致学习者无法掌握其针刺手法，应有疗效无法得到保障，笔者试着从解剖学的角度诊释以上针法，让后学者能更准确、容易的学会古典针法。
【关键词】西医解剖；丘墟透照海；顽固性踝关节疼痛；类风池穴；枕神经痛
丘墟透照海法临床应用
丘墟穴属足少阳胆经原穴，位于足外踝的前下方，当趾长伸肌腱的外侧凹陷处，《千金方》：“主脚急肿痛，战掉不能久立，附筋脚挛。”照海穴系足少阴肾经之八脉交会穴，通阴蹻。定位在足内侧，内外尖下方凹陷处。
（ ）丘墟透照海法治疗内科疾病陈平良 、刘芳琴[2]使用丘墟透照海法治疗胸胁疼痛，艾坤[3]、王子臣[4]以此法治疗中风后遗症之足下垂、足内翻，以上治疗均取得不错疗效。
（2）丘墟透照海法治疗慢性踝关节损伤笔者认为踝关节损伤后得不到及时治疗往往会留下顽固性踝关节疼痛和关节不稳，西医往往采取手术治疗，丘墟穴、照海穴皆在踝关节附近，根据腧穴治疗作用中邻近作用，皆可用于治疗引发踝关节疼痛之疾病。临床上笔者选用丘墟透照海针刺法治疗外伤引起的顽固性踝关节损伤取得不错的临床疗效。现举例如下：戴某，女，50岁，因“反复左踝关节疼痛3年，加重 天”于20 3年06月25日初诊，患者从事羽毛球辅导员工作 0+年，3年前不慎扭伤左踝关节，感左踝关节疼痛伴活动受限，于某西医院就诊，拍左踝关节X光片，未见骨折征象。考虑为左踝软组织损伤，予热敷、针刺等对症治疗20次后，疼痛有所缓解，可独立行走，但疾病并未彻底治愈，转为慢性踝关节损伤，此后常于天气转变、劳累后感左踝关节疼痛加重，甚者不能独立行走。昨日因劳累后症状再次加重，由患者家属扶入诊室。症见：左踝关节疼痛，不能行走、站立。查体：左踝关节皮温不高，无肿胀，关节周围压痛明显。诊断为“慢性踝关节损伤”。予左侧丘墟透照海针刺治疗后，患者立感疼痛减轻，可独立行走。20 3那年07月02日复诊时患者感左踝关节疼痛基本消失，予以左侧丘墟透照海针刺治疗后，并在局部刺络放血，左踝关节疼痛完全消失，活动正常。随诊3月无复发。如图 所示。
（3）总结。丘墟透照海此针刺手法的临床疗效是值得肯定的，但是不少医者在使用该法治疗疾病时，鉴于此手法操作难度很大，且透刺方法不当易造成患者剧烈疼痛，从而无法施针，以失败告终，不禁感叹“无缝可透”。即便是成功运用该经典针刺手法治疗疾病之医者亦无法详细说明关于透刺的操作要领、透刺的理论依据，丘墟透照海成为不少医者可望而不可及的治疗手段。笔者翻阅大量踝关节相关解剖书籍并结合临床透刺经验，在踝关节附近发现“跗骨窦”这一解剖名词，跗骨窦的构成[7]：距下关节由距骨体全部、距骨颈一部及跟骨前23构成，位于跟骨稍前。在跟骨前 3部的内侧有一个小关节面，为跟骨前距关节面；它的后内侧与载距突的较大关节面（跟骨中距关节面）相续；跟骨的中、后23关节面为凸度向上的跟骨后距关节面，与前两个关节面与距骨下端相应的关节面彼此相接，在中、后关节面之间，由距、跟两骨相接跗骨窦面的距骨沟与跟骨沟形成一条向外开口的漏斗形隧道称之为跗骨窦。跗骨窦外侧的开口较大位于外踝前下方，内侧的开口甚窄，恰在内踝之下。结合针灸学科我们不难发现，跗骨窦外侧口恰在丘墟穴，而其内侧口则为照海穴，故针刺丘墟透照海实则透刺跗骨窦。结合这一精确的解剖学理论基础，丘墟透照海这一古典针刺手法对于我们后学者而言不再只是纸上谈兵。
2 针刺类风池穴治疗枕神经痛
2. 针刺风池穴的临床应用及解剖行径
风池穴的临床引用十分广泛，尤其在治疗头痛、颈椎病、眩晕、脑血管病等疗效卓越，现举隅针刺风池穴治疗枕神经痛。枕神经痛是枕大神经、枕小神经，偶可因耳大神经、颈皮神经或锁骨上神经受损引起。临床表现为阵发性剧烈疼痛位于枕部和后颈部，向头顶、乳突部放射，沿神经走形的上颈部偶有触痛。疼痛性质多为持续性钝痛，并伴阵发性加剧，也有间歇性发作。针刺治疗该疾病时常选用风池穴，风池穴在项部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。风池穴的进针层次依次是[8，9]：①皮肤和②浅筋膜。其皮肤及皮下筋膜的感觉支分布有第三颈神经后支和枕小神经的分支。交感支来自颈8及 -2胸髓侧角细胞。穴位处有枕小神经干。其中枕小神经纤维来自第2-3颈神经前支，或来自两者之间的神经拌，沿胸锁乳突肌上升，穿出深筋膜，越胸锁乳突肌止点之后缘，升至头皮的侧面，布于耳廓后及枕部外侧皮肤，并有细支和与枕大神經的耳颞神经相吻合。③斜方肌与胸锁乳突肌之间，斜方肌和胸锁乳突肌均有副神经支配。④头半棘肌，头半棘肌由颈神经后支支配。⑤头大直肌，头大直肌由第 ，2颈神经后支支配。⑥寰枕后膜，深部有枕下三角外侧部，枕动、静、椎动脉，第 颈神经后支，深层结构有颈后神经丛、枕下三角、血管丛、椎动脉丛、枕下神经、寰枕后膜、延髓池和延髓下端等重要结构。而关于针刺角度及深度，张建华 8 等提出：针刺方向朝向鼻尖较朝向对侧目内眦更为安全，且平均针刺深度为34.80mm较为安全。
2.2 针刺类风池穴（枕大神经出口点）
以治疗枕神经痛的临床举例根据风池穴解剖，该穴位处有枕小神经干，故针刺风池穴针感多为枕小神经分布区即局部、耳后。然古典针法中所提及针刺风池穴可传达至后头部、头顶及眶外方，并非枕小神经的分布区域，反而与枕大神经分布区域相吻合。枕大神经分布区为：枕部、后头部、头顶，并可影响以上区域及颞区及眶外方。枕大神经[7]，为第2颈神经后支内侧支，该神经出椎管后，先斜向后下，绕过头下斜肌，经头下斜肌和头半棘肌之间向上内行，在头半棘肌附着于枕骨处的内侧，穿过头半棘肌，再穿过斜方肌及颈固有筋膜，达上项线下侧，分为数支感觉性终末支。枕大神经在穿过斜方肌筋膜以上时，与枕动脉及其分支伴行，分布于上项线及上至颅顶的皮肤。且根据枕大神经与脑干的关系，研究证明，脑干和脊髓在三叉神经核与第2颈神经之间，有神经元连接，故太阳穴处或眶后处的疼痛，在进行枕大神经阻滞时会解除其疼痛。枕大神经在枕外隆凸下方28±2mm，旁开26± mm穿出斜方肌腱膜和深筋膜后至皮下。故结合风池穴穴位解剖及枕大神经解剖可见风池穴并非枕大神经出口，而是枕大神经在到达出口前，穿行与头夹肌头半棘肌与斜方肌及出口前的深、浅筋膜之间的部位。在临床上针刺风池穴很难让经气传达至后头部及眶外方，笔者结合临床实践经验及神经系统解剖学，提出类风池穴，即枕大神经出口点，风池穴内侧斜上约45°，距离风池穴0.5cm处，针刺该处更容易使针感传至后头部、眶外方，现举隅如下：患者张某，女，52岁，于20 3年05月22日因“持续性枕部、后项部疼痛 +月，加重伴向头顶部放射痛 天”初诊，症见：持续性枕部、后项部顿痛，伴头顶部放射痛，颈部活动时加重，精神纳眠差。查体：枕部、后项部、头顶部散在压痛点，双侧类风池穴压痛明显，颈部因疼痛各项活动受限。诊断：“枕神经痛”，针刺类风池穴，进针方向朝向鼻尖处，进针后手法缓和，以针感传至头顶疼痛处为止，患者立感疼痛减轻，辅以枕部、后项部疼痛点针刺以疏经通络；太冲、太溪以疏肝补肾。针刺一周后，患者感疼痛消失，随访三月无复发。
附枕大神经、风池穴位置图如图2所示[7]。
2.3 小结
风池穴属祛风要穴，系针刺常用穴位中较为危险的穴位，关于古典针法中，针刺其穴针感可传达至枕部、后头部、头顶及眼眶外的报道举不甚数，然笔者结合临床经验发现针刺类风池穴才可出现针感传至后头及头顶部。虽然经络的实质仍在研究中，经研究经络并非与血液、神经、内分泌系统完全吻合，但不可否认其与神经有密切相关性，如临床上针刺环跳穴可使针感传达至足底，就与刺激到环跳穴深部的坐骨神经有关，所以笔者认为针刺类风池穴使针感很容易传达至后头部、眶外方，这一定与类风池穴处的枕大神经出口点有关。
3 总结
在古典针法学习中我们并不能固步自封，仅限于经络及腧穴，仍需结合精细解剖等现代科学，为针灸这门学科服务，方可让更多的针灸学子更容易的领悟到古典针法之精髓，从而继承之，发扬之！
（通讯作者：杨硕）
参考文献
陈平良.丘墟透照海治疗急性疼痛[J].光明中医，20 ，26（07）： 407.
[2]刘芳琴.针刺丘墟透照海穴治疗胸胁痛 00例[J].中国民间疗法，2003， （05）：9- 0.
[3]艾沖，常小荣，张泓等.透刺配合康复训练治疗中风后足内翻[J].中国中医药现代远程教育，20 ，9（02）：60-6 .
[4]王子臣，王声强.丘墟透照海治疗脑卒中足下垂60例疗效观察[J].河北中医药学报，2009，24（03）：40.
[5]Nasir S，Aydin MA.Reconstructionof soft tissue defect of lower ex-tremity with free SCIASIEA flap.Ann Plast Surg，2008，6 （06）：622-626.
[6]Tejwani NC，Pahk B，EgolKA.Effect of po efior malleolusfracture On outcome afterunstable ankle fracture.ITr